Вторичная лактазная недостаточность: Лактазная недостаточность / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Содержание

Лактазная недостаточность / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Известно, что лактоза содержится в любых молочных продуктах. Это фактически единственный сахар коровьего молока (98%), его концентрация составляет 4,5–5,0 г/100 мл (в грудном молоке – 6,0–7,0 г/100 мл). Около 80–85% углеводов грудного молока составляет лактоза. Лактоза – основной сахар в питании новорожденных, обеспечивает около 40% его энергетических затрат.

Виды лактазной недостаточности

По степени выраженности выделяют частичную лактазную недостаточность (гиполактазию) и полную (алактазию).

По происхождению делят на первичную или вторичную лактазную недостаточность.

Первичная лактазная недостаточность связана с врожденным снижением активности лактазы при структурно сохранном энтероците (клетка кишечного эпителия).

Выделяют следующие варианты первичной лактазной недостаточности:

  • врожденную (генетически обусловленную, семейную)
  • взрослого типа (конституциональную)
  • транзиторную, которая наблюдается у недоношенных и незрелых к моменту рождения детей. 

Вторичная лактазная недостаточность

 обусловлена снижением активности лактазы, связанной с повреждением энтероцита. Это может наблюдаться при воспалительном процессе в тонкой кишке инфекционного генеза (кишечная инфекция вирусной или бактериальной этиологии), гастроинтестинальной форме пищевой аллергии (непереносимость белка коровьего молока), атрофических изменениях (при целиакии, после длительного периода полного парентерального питания), при недостатке трофических факторов.

Симптомы лактазной недостаточности

Основными клиническими признаками лактазной недостаточности являются:

  • осмотическая («бродильная») диарея после приема молока или содержащих лактозу молочных продуктов (частый, жидкий, пенистый, с кислым запахом стул, боли в животе)
  • повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм, вздутие кишечника, боли в животе)
  • в ряде случаев — снижение массы тела.

Выраженность клинической симптоматики при лактазной недостаточности широко варьирует. При этом у взрослых не обнаружено связи между уровнем активности лактазы и выраженностью клинических симптомов. При одной и той же степени недостаточности фермента наблюдается большая вариабельность симптоматики (выраженность диареи, метеоризма и болевого синдрома). Однако у каждого конкретного больного наблюдается дозозависимый эффект от количества лактозы в питании: увеличение нагрузки лактозой ведет к более ярким клиническим проявлениям.

Тяжесть заболевания зависит от выраженности нарушений нутритивного статуса (гипотрофии), дегидратации, диспепсических симптомов (диареи, болей в животе) и продолжительности заболевания.

Диагностика

Диагноз может быть установлен на основании характерной клинической картины заболевания и опроса пациента и подтверждается дополнительными методами обследования.

 Кроме того, существуют специальные тесты для диагностики данного состояния.

Для диагностики лактазной недостаточности широкое распространение получило определение содержания водорода, метана или меченого 14С углекислого газа в выдыхаемом воздухе. «Золотым стандартом» является метод определения активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Однако в связи с инвазивностью, сложностью и высокой стоимостью метода его применение в повседневной практике ограничено. Также тест на лактазную недостаточность проводится во время ФГДС. Другим современным методом исследования является генетическое исследование.

Лечение и рекомендации

Основным принципом лечения лактазной недостаточности является дифференцированный подход к терапии. Терапия зависит от степени и причины ферментной недостаточности (первичная или вторичная).

Основным методом лечения лактазной недостаточности является диетотерапия, направленная на уменьшение или полное исключение лактозы из рациона питания.

При вторичной лактазной недостаточности основное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы в диете является временным мероприятием, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки. Уменьшить или полностью исключить употребление содержащих лактозу продуктов, в первую очередь цельного молока, вполне приемлемо для взрослых с лактазной недостаточностью взрослого типа. При этом допускается использование кисломолочных продуктов, масла, твердых сыров.

Прогноз

Вторичная лактазная недостаточность устраняется по мере купирования основного заболевания и восстановления активности лактазы.

Критериями эффективности лечения лактазной недостаточности служат исчезновение синдрома диспепсии (метеоризм, вздутие), стабилизация массы тела, снижение уровня углеводов в кале.

Профилактика

Профилактики первичной лактазной недостаточности не существует. При вторичной лактазной недостаточности — своевременное эффективное лечение заболеваний ЖКТ.

Лечение лактазной недостаточности

Лечение  лактазной недостаточности должно начинаться с диагностики и выявления причин, способствующих ее развитию. В нашем центре вы можете получить консультацию опытного врача-гастроэнтеролога и сдать необходимые анализы для установления диагноза. Первичную лактазную недостаточность помогает выявить генетическое исследование. Для диагностики вторичной лактазной недостаточности используется нагрузочный тест с лактозой, который косвенно позволяет оценить активность кишечной лактазы.

Лечение и в том, и в другом случае начинается с исключения из рациона молока и молочных продуктов, также пациентам назначается щадящая диета. При необходимости назначается поддерживающая терапию с использованием витаминов, пре- и пробиотиков и других препаратов.

При первичной лактазной недостаточности соблюдение безлактозной диеты назначается пожизненно. Молоко и молочные продукты можно заменить безлактозными продуктами из молока, в котором лактоза предварительно расщепляется на галактозу и глюкозу.

При вторичной лактазной недостаточности, вызванной различными заболеваниями, в большей части случаев возможно возвращение молочных продуктов в меню после лечения основного заболевания. Для пациентов с конституциональной лактазной недостаточностью, приобретенной с возрастом, необходимо соблюдение диеты с ограничением цельного молока, но допускается употребление кисломолочных продуктов, сыров и масла.

ПАЦИЕНТ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛУЧИТ
  1. Отсутствие симптомов и улучшение качества жизни.
  2. Улучшение самочувствия.
  3. Предотвращение осложнений.
Справочная информация

Лактазная недостаточность – это патологическое состояние, которое развивается из-за недостаточной выработки лактазы, фермента необходимого для расщепления молочного сахара (лактозы).  Из-за недостаточной активности лактазы не происходит расщепление лактозы в тонкой кишке на глюкозу и галактозу, нерасщепленная лактоза поступает в толстый кишечник и утилизируется бактериями кишечника.  Состояние, обусловленное снижением образования лактазы, проявляется диареей, болями в животе и метеоризмом, возникающими после употребления в пищу молока или молочных продуктов. Лактазная недостаточность встречается у детей и у взрослых и в соответствии с происхождением делится на первичную и вторичную.

Непереносимость лактозы | Tervisliku toitumise informatsioon

Сущность болезни и частота проявления

Причиной непереносимости лактозы, или гиполактазии, является неспособность человеческого организма производить достаточно лактазы, то есть фермента, расщепляющего молочный сахар, называемый лактозой.
Лактоза, или молочный сахар, – это дисахарид, который не может всасываться через стенки тонкой кишки, из-за чего он должен сначала распасться на два простых сахара – глюкозу и галактозу.

После употребления продуктов, содержащих молочный сахар, при недостатке лактазы лактоза попадает в толстый кишечник, в микрофлоре которого разлагается, образуя газы (водород, метан и углекислый газ), а также кислоты.

Неприятные проявления могут быть различными – от легкой боли в животе до спазмов и диареи.
Люди с низкой активностью лактазы переносят лактозу по-разному.

Большинство людей нормально переносит прием в течение дня количества лактозы, эквивалентного половине-одному стакану молока. Если употреблять молоко с едой, больной переносит лактозу легче, поскольку всасывается лактоза медленнее. То же относится к жирному молоку, поскольку жир замедляет выведение пищи из желудка.

Лактаза появляется в пищеварительном тракте человека примерно за восемь недель до рождения и наиболее активна в младенческом возрасте. Когда в рационе ребенка появляются другие продукты и необходимость в таких больших количествах лактазы отпадает, активность фермента начинает постепенно снижаться. Активности лактазы способствует употребление в пищу продуктов, содержащих лактозу.

Примерно у трех четвертей населения Земли, особенно у представителей желтой и черной расы, активность лактазы столь низка, что молоко они совсем не переносят. У народов Северной Европы и их североамериканских потомков, которые долгое время занимались скотоводством, эта активность сохранилась лучше.

Считается, что примерно четверть населения Эстонии в небольшой степени страдает от непереносимости лактозы. Однако многие об этом просто не знают, и это не является для них проблемой, потому что они не пьют так много молока, чтобы это доставляло им неудобства.

Непереносимость лактозы встречается в двух формах

Первичная лактазная недостаточность имеет наследственный характер, зависит от возраста и проявляется обычно между 5 и 20 годами. Как правило, сохраняется 50–70 % активности лактазы. Не лечится.

Вторичная лактазная недостаточность обусловлена временными повреждениями тонкой кишки, которые могут быть вызваны недостаточностью питания, целиакией, воспалением тонкой кишки, гастроэнтеритом и другими заболеваниями. Вторичная лактазная недостаточность встречается также у младенцев и маленьких детей после заболеваний кишечника. Проявления болезни исчезают обычно в течение 2–4 недель.

Диагностика непереносимости лактозы и контроль над заболеванием

О непереносимости лактозы можно догадаться уже на основании ее проявлений. Поскольку при непереносимости лактозы нужно уменьшить употребление содержащих ее молочных продуктов, которые занимают весьма важное место в рационе человека, предварительно следует тщательно убедиться, что речь идет именно об этом заболевании.

При диагностике непереносимости лактозы применяется, например, тест на толерантность к лактозе, в ходе которого пациенту дают 50 г лактозы (количество, примерно соответствующее тому, которое содержится в литре молока) и определяют уровень глюкозы в крови до приема раствора, через 20 и через 40 минут после. Если уровень глюкозы в крови не повышается, имеет место непереносимость лактозы.

Другой вариант – анализ выдыхаемого воздуха. Если содержание водорода в нем увеличивается, это указывает на то, что под воздействием микрофлоры толстого кишечника идет процесс брожения лактозы, и у пациента ее непереносимость.

В зависимости от тяжести заболевания следует в большей или меньшей степени сократить количество лактозы в рационе. Обычно человек с гиполактазией переносит 2–3 г лактозы в день.

Следует отдавать предпочтение кисломолочным продуктам, в которых часть лактозы перебродила в молочную кислоту. В особенности надо обратить внимание на продукты, содержащие пробиотические бактерии, поскольку некоторые из них выделяют лактазу.

При непереносимости лактозы, когда потребляется мало молочных продуктов, может возникнуть дефицит кальция. Хорошим источником кальция являются твердые сыры большой выдержки, которые не содержат лактозы. Есть также и капсулы с лактазой, которые можно принимать вместе с содержащей лактозу пищей. В случае серьезной непереносимости лактозы следует проявлять осторожность и с биоактивными добавками и лекарствами, поскольку лактоза в них часто используется в качестве наполнителя.

Окончательное решение относительно того, каким рекомендациям по питанию следовать, принимает семейный врач или гастроэнтеролог, поскольку все зависит от состояния конкретного пациента.

Еще о непереносимости лактозы

Лактазная недостаточность — Семейная Клиника Александровская

Лактазная недостаточность — проблема современных детей. 

Рекомендации педиатра высшей категории Михалевой Ирины Игоревны. 

На повестке дня очередной «виновник всех проблем», возникающих у ребенка первых месяцев жизни с пищеварительным трактом – лактазная недостаточность. Особо просвещенные родители, а таких, в наш век всеобщей компьютерной грамотности, все больше и больше, самостоятельно пытаются «привязать» данный диагноз к своему малышу, и что самое парадоксальное, находят немало сторонников среди медицинских работников. Все чаще, приходя на первый патронаж к новорожденному ребенку, только что покинувшему вместе с мамой, двери родильного дома, я слышу вопрос: «А когда можно будет сдать анализ на лактазную недостаточность?» И все реже, встречаются врачи, которые объясняют маме, что лечение анализов – дело неблагодарное, затратное и чаще всего, заканчивающееся ухудшением состояния ребенка.

Давайте разберемся с этим одновременно непонятным, но в то же время всем известным заболеванием, лактазной недостаточностью. Для начала определимся с терминами: лактоза – молочный сахар, основной дисахарид молока всех млекопитающих, а значит и кормящей женщины, который обеспечивает около половины всех энергетических затрат ребенка. Состоит из двух молекул: глюкозы и галактозы, на которые распадается в кишечнике малыша под воздействием фермента лактазы. Для всех не является секретом, что именно глюкоза является основным источником энергии для организма, что же касается, галактозы, то ей отведена немаловажная роль в развитии центральной нервной системы. Если же по каким-то причинам, фермента лактазы не хватило на переваривание всей поступившей лактозы, то молочный сахар проходит в неизмененном виде в толстый кишечник, где его перерабатывают бактерии, но уже с образованием жирных кислот, выделением повышенного количества газов. Итог: кал ребенка приобретает пенистый, жидкий характер, имеет кислый запах, процесс пищеварения сопровождается повышенным газообразованием. Ребенок теряет в весе, так как не усваивается основной источник энергии – глюкоза, а также в связи с тем, что под влиянием образующихся продуктов распада лактозы происходит повреждение слизистой кишечника, и уже другие, необходимые элементы молока не могут пройти через слизистую кишки.

Таким образом, под лактазной недостаточностью понимают либо сниженную активность фермента лактазы, либо полностью отсутствие данного фермента у ребенка. При чем, сразу можно сказать, что первичная лактазная недостаточность (врожденное отсутствие данного фермента) – это серьезное заболевание, но крайне редко встречающееся в мире.

В большинстве случаев, речь идет:

  • либо о вторичной лактазной недостаточности, то есть возникшей под влиянием каких-либо причин (чаще всего кишечных инфекций, или аллергии к белкам коровьего молока),
  • либо о несоответствии поступающих объемов молока и лактазы, имеющимся функциональным возможностям пищеварительного тракта малыша. Транзиторная, то есть проходящая, лактазная недостаточность свойственна в какой-то мере практически всем новорожденным, так как в первые недели жизни малыша активность фермента лактазы низка, но по мере взросления ребенка активность фермента возрастает и организм усваивает лактозу в достаточном объеме.
  • существует, и так называемый, взрослый тип лактазной недостаточности, он тоже генетически определен, то есть по мере взросления человека активность лактазы падает (по мере снижения доли молока в ежедневном рационе питания). Процесс этот свойственен практически всем, начиная с возраста 2 лет, поэтому очень большой процент взрослого населения страны испытывает трудности при употреблении цельного молока или продуктов питания на его основе.

С какими симптомами чаще всего связывают наличие у ребенка лактазной недостаточности:

  • частый, жидкий, пенистый стул с кисловатым запахом
  • наличие слизи и непереваренных комочков в кале ребенка
  • беспокойство при кормлении, ребенок кричит, бросает грудь во время кормления, поджимает ноги
  • вздутие живота, урчание
  • потеря массы тела! Самый весомый признак, на который необходимо обратить внимание родителей и педиатра, наблюдающего за развитием ребенка.

Диагностика лактазной недостаточности основана на оценке всех симптомов в комплексе, включая состояние ребенка, характер вскармливания, перенесенные заболевания, и лабораторные методы. Обращаю Ваше внимание на тот факт, что результаты анализов не могут свидетельствовать о наличии или отсутствии лактазной недостаточности, если их оценивают отдельно от клинических проявлений.

Существует ряд лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющих врачу заподозрить наличие заболевания:

  • копрограмма – обязательный метод исследования, для лактазной недостаточности характерно снижение pH кала ребенка ниже 5,5 и наличие в нем жирных кислот.
  • анализ кала на углеводы – оценивается в зависимости от возраста ребенка и характера его вскармливания. Так, для ребенка в возрасте до 1 месяца, полностью находящегося на грудном или искусственном вскармливании молочной смесью на основе коровьего молока – вариантом нормы будет содержание углеводов до 1%. По мере взросления ребенка и перевода его на прикормы, а значит уменьшения количества молока в ежедневном рационе, норма содержания углеводов также снижается до 0,5 – 0,25% к 6 — 8 месяцам. В возрасте 1 года и старше – до 0.
  • остальные методы исследования (лактозная кривая, водородный тест) основаны на том, что пациенту дают нагрузку лактозой и результат оценивают по либо по кривой расщепления лактозы в крови или по количеству водорода в выдыхаемом воздухе. Оба методы мало применимы в детской практике, так как вызывают массу неприятных эмоций у ребенка и родителей, начиная от проявлений клинических (боль, вздутие живота, крик ребенка), до необходимости неоднократного забора крови из вены у малыша для точной интерпретации результатов.
  • самый точный и достоверный способ, он же крайне редко использующийся – биопсия тонкой кишки. Инвазивный метод, требующий значительных моральных затрат от ребенка и родителей.

Кликнув на кнопку вы можете записаться на прием к специалисту!

Таким образом, оценив состояние ребенка, данные лабораторных методов исследования и возможные причины развития лактазной недостаточности у малыша, переходим к возможным методам коррекции данного состояния.

1.      Исключить перекорм ребенка молоком, а, следовательно, и избыточное поступление лактозы в кишечник ребенка. Давно известно, что состав переднего и заднего грудного молока отличается именно по большему количества углеводов в переднем, и относительно большем количестве жиров в заднем. Отсюда следует ряд советов по организации грудного вскармливания, а именно:

  • не сцеживать грудь после кормления, так как ребенок во время кормления будет получать больше переднего молока, богатого лактозой
  • добиваться опорожнения груди во время кормления ребенка, даже если придется прикладывать его к одной и той же груди несколько раз подряд, со сменой груди один раз в 3 часа.
  • необходимо обеспечить правильное прикладывание ребенка к груди
  • поощряются ночные кормления, так как ночью вырабатывается больше заднего молока

2.      Если имеются признаки развития вторичной лактазной недостаточности, то необходимо устранить первоначальную причину, ее вызвавшую. Определением причины и назначением лечения занимается врач педиатр!

  • при развитии лактазной недостаточности на фоне кишечной инфекции, потребуется вылечить инфекцию.
  • если выявлены признаки аллергии к белкам коровьего молока, то из рациона кормящей матери потребуется исключить цельное коровье молоко.  Если ребенок на искусственном вскармливании, то необходимо правильно подобрать лечебную смесь

3.      Если все моменты организации режима не смогли нормализовать состояние малыша, то врач педиатр может назначить фермент лактазу. Назначается препарат в определенной дозе, практически перед каждым кормлением. Необходимость назначения, доза препарата и продолжительность приема (курс лечения) определяется только врачом педиатром. Чаще всего необходимость в применении лактазы проходит по мере созревания ферментных систем ребенка, и случается это в возрасте 3-4 месяцев жизни малыша.

4.      При искусственном вскармливании ребенка может потребоваться перевод на безлактозную смесь. Следует помнить, что данный вид смеси относится к лечебным, и, как любой лекарственный препарат,может быть назначен только врачом педиатром на определенный период времени.

5.      Также стоит обратить внимание на состав некоторых средств, назначаемых ребенку, в которых также присутствует лактоза (плантекс, бифидум бактерин и другие). Применение таких препаратов может усугубить состояние малыша, поэтому будьте внимательны.


Подводя итог нашей беседы, хочется отметить тот факт, что у абсолютного большинства малышей лактазная недостаточность явление транзиторное, проходящее с возрастом, по мере созревания собственных ферментных систем ребенка. Излишнее рвение многих мам и некоторых врачей в плане назначения различных лекарственных средств, а то и прекращения грудного вскармливания, совершенно необоснованы и могут привести к неблагоприятным исходам для ребенка. 

Помните, что только грамотный врач педиатр сможет оценить состояние ребенка и назначить при необходимости методы коррекции отклонений в состоянии здоровья малыша. 

Обращайтесь в Семейную Клинику Александровская и мы поможем Вам справиться со всеми вопросами, возникающими по мере роста и взросления Вашего ребенка!

Ступенчатая диетотерапия вторичной лактазной недостаточности при острых кишечных инфекциях у детей | Плоскирева А.А., Горелов А.В.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени представляют серьезную проблему в педиатрии. Наряду с этим в клинической практике имеет особое значение развитие лактазной недостаточности, вызванной данным острым инфекционным процессом, учет которой необходим при выработке тактики ведения пациентов.

Лактоза представляет собой дисахарид, состоящий из молекул моносахаров глюкозы и галактозы, расщепление до которых осуществляется в пристеночном слое тонкой кишки под действием фермента лактазы–флоризингидролазы. Продукцию лактазы обеспечивает апикальная поверхность щеточной каемки энтероцита, где фермент фиксирован по направлению к просвету кишки.
Неферментированная в условиях дефицита лактазы лактоза создает повышенное осмотическое давление в просвете тонкой кишки и, как следствие, в просвет кишечника секретируется избыточное количество воды. В дальнейшем при поступлении дисахарида в толстую кишку под действием микрофлоры часть избыточного его количества ферментируется до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды, а другая часть вызывает микроэкологические, водно–электролитные изменения в кишечнике или выводится в неизмененном виде.
Поступление в просвет толстого кишечника большого количества неферментированной лактозы вызывает существенные сдвиги в микробиоценозе как по количеству микроорганизмов (снижение числа бифидо– и лактобактерий), так и по качественному составу (повышение роста условно–патогенных микроорганизмов).
Данные процессы приводят к снижению pH кала менее 5,5, развитию водянистой диареи, метеоризму и другим симптомам лактазной недостаточности [1,2].
В патогенезе развития лактазной недостаточности при ОКИ у детей можно выделить несколько факторов. Ведущим из них является повреждение слизистой оболочки тонкой кишки под воздействием как самого возбудителя, так и продуктов его жизнедеятельности. При инфекционных диареях развитие интолерантности к лактозе развивается в значительно большей степени, чем другие ферментопатии. При восстановлении морфофункционального состояния кишечника после перенесенной острой инфекционной диареи продукция лактазы восстанавливается до нормального уровня, что говорит о вторичном характере данной ферментопатии при ОКИ. Помимо этого ОКИ приводят к развитию выраженного дисбаланса в микробиоценозе желудочно–кишечного тракта, что усугубляет развитие интолерантности к лактозе [4].
По данным разных авторов, частота лактазной недостаточности у детей, больных ОКИ, варьирует в зависимости от возраста, региона наблюдения, этиологических и других факторов. Так, в Российской Федерации у детей, больных ОКИ, при поступлении в стационар лактазная недостаточность диагностируется в 91,4% случаев, при этом повышение углеводов до 1% наблюдается у 37%, до 2% – у 44% и более 2% – у 10,3% детей [5].
Проведенное в Малайзии обследование детей, больных ротавирусной инфекцией, показало развитие интолерантности к лактозе в 5,2% случаев [6].
У маловесных детей в Уганде при развитии ОКИ лактазная недостаточность была установлена в 25,5% случаев, при этом наличие предшествующих эпизодов диареи в течение года повышает риск развития данной ферментопатии [7].
Основные клинические проявления вторичной лактазной недостаточности при ОКИ у детей сходны с таковыми, развивающимися при первичной, и появляются при употреблении в пищу продуктов, содержащих лактозу. Особенностью данного состояния является развитие симптомов лактазной недостаточности на фоне уже существующей инфекционно обусловленной дисфункции желудочно–кишечного тракта, что может привести к недооценке состояния пациента и выбору нерациональной диетотерапии.
Для ОКИ, сопровождающихся развитием лактазной недостаточности, характерны выраженный метеоризм и боли в животе, обусловленные вздутием кишечника и повышением внутрибрюшного давления. Диарея представлена частым жидким пенистым стулом с характерным кислым запахом. У детей раннего возраста на фоне развития данной ферментопатии возможно усугубление симптомов дегидратации и метаболического ацидоза, что обусловливает развитие тяжелых форм основного заболевания.
Учитывая то, что при лактазной недостаточности отмечается снижение рН каловых масс, это может стать дополнительным травмирующим фактором для слизистых оболочек и кожных покровов перианальной области, что клинически проявляется в виде выраженных опрелостей.
Развитие лактазной недостаточности при ОКИ у детей приводит к усугублению выраженных дисбиотических изменений микрофлоры желудочно–кишечного тракта, что является одним из важных критериев диагностики.
Как видим, наличие указанных клинических симптомов не всегда позволяет с уверенностью диагностировать развитие лактазной недостаточности при ОКИ ввиду их низкой специфичности. Поэтому диагностическая программа обследования пациентов с характерными клиническими данными должна включать в себя современные методы.
Одним из самых простых методов диагностики является диетодиагностика – уменьшение клинических проявлений заболевания при использовании безлактозной диеты. Однако данный метод требует длительного наблюдения за пациентом и не позволяет дифференцировать лактазную недостаточность, развившуюся на фоне острой инфекционной диареи, от других состояний.
Определение общего содержания углеводов в кале – широко распространенный метод диагностики. Особенностью данного метода является определение суммарного количества углеводов, а не только лактозы. Однако учитывая то, что при ОКИ наиболее часто развивается интолерантность к лактозе, то в совокупности с клиническими данными этот метод достаточен для скрининга и контроля правильности подбора диетотерапии.
Целесообразным также является проведение у такого рода пациентов копрологического исследования. Диагностически значимыми являются снижение pH кала менее 5,5, увеличение крахмала, клетчатки.
Метод определения экскреции короткоцепочечных жирных кислот с каловыми массами также может быть использован для диагностики лактазной недостаточности при ОКИ у детей. Этот метод позволяет оценить выраженность бактериальной ферментации углеводов в кишечнике. Однако данные экскреции короткоцепочечных жирных кислот могут варьировать в зависимости от возраста и характера вскармливания пациента, что необходимо учитывать при анализе лабораторных результатов.
Определение содержания водорода, метана или меченого углерода в выдыхаемом воздухе, а также гликемический нагрузочный тест с лактозой при остром инфекционном заболевании применять нецелесообразно из–за угрозы ухудшения состояния пациента.
Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки также не показано из–за инвазивности, сложности и высокой стоимости метода, хотя данный метод и является «золотым стандартом» для диагностики лактазной недостаточности [2,8,9].
В терапии у данной категории пациентов применяются различные подходы. За последние несколько лет в мире было проведено 36 уникальных рандомизированных исследований. Большая часть (26) работ связана с изучением эффективности препаратов лактазы и без– и низколактозных продуктов питания, 7 – пробиотиков; 2 исследования касались адаптации толстой кишки к разному уровню лактозы. Препараты лактазы достаточно широко используются у детей первого года жизни, т.к. они позволяют сохранить естественное вскармливание и являются лучшим выбором для детей, находящихся на грудном вскармливании, при разных формах лактазной недостаточности. Статистически значимых доказательств эффективности монотерапии пробиотиками, стимуляции адаптации толстой кишки в проведенных исследованиях получено не было [4,10–12].
Правильная организация диетотерапии пациентов является залогом их скорейшего выздоровления. При этом назначение соответствующей состоянию диеты должно быть продолжено и после уменьшения и/или исчезновения симптомов основного заболевания. Было показано, что к моменту выписки из стационара у 80% пациентов, больных ОКИ и находившихся на общепринятой диете, сохранялись умеренные проявления лактазной недостаточности [5].
При выборе диетотерапии лактазной недостаточности при ОКИ необходимо учитывать существенные изменения обмена веществ, которые наблюдаются у данных пациентов. Метаболические нарушения при инфекционных диареях у детей характеризуются перестроением обмена глюкозы в сторону глюконеогенеза, катаболизмом структурных белков, повышением уровня кетоновых антител и активацией перекисного окисления липидов. Особенностью метаболического ответа в данной ситуации является отсутствие влияния вводимой извне глюкозы на процессы глюконеогенеза, а, следовательно, и на катаболизм мышечной ткани [13].
Нами разработана схема ступенчатой диетотерапии ОКИ у детей разного возраста, учитывающая возраст, стадию и тяжесть заболевания и позволяющая унифицировать для практического врача подход к диетотерапии при этих состояниях (рис. 1).
В данную схему ступенчатой диетотерапии входят три основных этапа, для каждого из которых патогенетически обоснованной является определенная ступень диетотерапии.
Каждый из этапов диетотерапии определяется клинической картиной, морфологическими и функциональными изменениями, вызванными инфекционным процессом, а также тяжестью заболевания и возрастом ребенка.
Первый этап организации ступенчатой диетотерапии соответствует острому периоду заболевания, второй этап – периоду репарации, третий – периоду реконвалесценции.
У детей, больных ОКИ с развитием вторичной лактазной недостаточности, в соответствии с предлагаемой схемой ступенчатой диетотерапии на первом этапе в зависимости от тяжести заболевания рекомендованы специализированные продукты, предназначенные для лечебного питания.
В случае развития у ребенка тяжелой формы заболевания показано назначение продуктов клинического питания. К таким продуктам, используемым для диетотерапии у больных тяжелыми формами ОКИ, предъявляются достаточно жесткие требования: обеспечивать возросшие энергетические и пластические потребности организма больного ребенка, не повышать осмолярность кишечного содержимого, иметь оптимальный белковый состав, не содержать лактозу.
У детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, в данной ситуации наиболее оправданным является проведение диетотерапии специализированными смесями на основе высокогидролизованного молочного белка, которые доказали свою эффективность в различных клинических исследованиях. Продукты на основе частичного гидролиза белков содержат лактозу, в то время как в полностью гидролизованных смесях данного дисахарида нет. Длительность такого питания должна быть до восстановления основных показателей гомеостаза, уменьшения выраженности клинических проявлений ОКИ (исчезновение рвоты, анорексии, уменьшение частоты стула, улучшение его характера, появление аппетита).
Продуктом выбора среди смесей на основе гидролизатов белка при тяжелых формах ОКИ у детей является «Альфаре» (Nestle, Швейцария) [4,14]. Эффективность данной смеси при развитии лактазной недостаточности на фоне острой инфекционной диареи обеспечивает оптимальный состав – ферментативно гидролизованный сывороточный белок, среднецепочечные триглицериды, соли калия, кальция, натрия, магния, цинк, железо, витамины, таурин, L–карнитин, также преимуществом является отсутствие лактозы. Углеводный компонент смеси «Альфаре» – мальтодекстрин – облегчает процесс всасывания через поврежденную слизистую, что способствует нормализации процессов пищеварения.
Высокогидролизованный сывороточный белок (80% олигопептидов, 20% свободных аминокислот) приближен по составу к белкам грудного молока за счет обогащения α–лактальбумином и обладает высокой пищевой ценностью и улучшенными вкусовыми качествами. Противовоспалительные липиды DHA/GLA, входящие в состав продукта, снижают активность воспалительных процессов в кишечнике.
У детей старше года, больных тяжелыми формами ОКИ и у которых отмечаются симптомы вторичной лактазной недостаточности, в остром периоде заболевания доказали свою эффективность в клинических исследованиях такие продукты лечебного энтерального питания, как «Клинутрен Юниор» (Nestle, Швейцария) [5,15]. Продукт клинического питания «Клинутрен Юниор» не содержит глютена и лактозы, обладает оптимальной калорийностью, в его состав входит комплекс витаминов и микроэлементов.
Ранее данные продукты этого класса широко использовались у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), а также при хирургических вмешательствах. В настоящее время проведенные клинические исследования позволяют расширить их место в диетотерапии за счет применения при тяжелых формах ОКИ. Так, было показано, что при применении смеси «Клинутрен Юниор» в диетотерапии быстрее исчезал водянистый стул и патологические примеси в стуле, отмечались более благоприятные показатели восстановления полостного пищеварения и микробиоценоза кишечника [5].
В случае развития вторичной лактазной недостаточности у детей, больных ОКИ средней тяжести, в остром периоде рекомендовано безлактозное питание в соответствии с возрастом. Так, детям первого года жизни показаны адаптированные молочные безлактозные смеси (например «НАН безлактозный») или смеси на основе соевого белка, которые также не содержат молочный сахар.
У детей старше 4 мес. одним из важных компонентов ступенчатой диетотерапии в остром периоде заболевания является использование безмолочных каш с про– и синбиотиками. В клинических исследованиях показано, что назначение данной диетотерапии способствует более быстрому купированию основных симптомов кишечной дисфункции, а также восстановлению микробиоценоза кишечника [16].
Для больных легкими формами ОКИ с развитием вторичной лактазной недостаточности согласно предлагаемой схеме ступенчатой диетотерапии на первом этапе показано назначение в качестве нутритивной поддержки без– и низколактозных продуктов, например, «НАН безлактозный» или «Nestogen низколактозный», выбор между которыми должен осуществляться в зависимости от степени развития ферментопатии у пациента.
В соответствии со схемой ступенчатой диетотерапии в период репарации назначение схемы нутритивной поддержки осуществляется индивидуально, в зависимости от того, как протекал острый период заболевания. Для этого со ступени, которая была на первом этапе диетотерапии, спускаемся на одну ступень ниже по схеме. Так, у пациентов, больных тяжелыми формами ОКИ, в периоде репарации показано назначение без – и низколактозных продуктов в соответствии с возрастом. Больным, перенесшим ОКИ легкой и средней степени тяжести, на втором этапе диетотерапии рекомендованы продукты с пробиотиками – детям первого года жизни смеси с пробиотиками (например, «НАН с бифидобактериями»), а детям более старшего возраста – пробиотические продукты, каши с про– и синбиотиками («Помогайка с пробиотиками», в состав которой включены бифидобактерии).
Третий этап – период реконвалесценции. Основной задачей данного этапа ступенчатой диетотерапии является восстановление и поддержания функции желудочно–кишечного тракта и его микробиоценоза. Поэтому наиболее оправданным у пациентов всех возрастных групп является использование продуктов с пробиотиками – адаптированные смеси с пробиотиками для детей первого года жизни и продукты функционального питания для пациентов более старших возрастных групп.
Таким образом, приведенная схема ступенчатой диетотерапии лактазной недостаточности при ОКИ у детей позволяет оптимизировать подходы к организации нутритивной поддержки с учетом возраста, тяжести и стадии заболевания.

Литература
1. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И. и др. Дисахаридазная недостаточность у детей // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Т. 3, № 3. – С. 56–62.
2. Heyman, M.B. Committee On, N. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents // Pediatrics. 2006. Vol.118 (3). P. 1279–1286.
3. Усенко Д.В., Горелов А.В. Лактазная недостаточность у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2009. – № 1. – С. 33.
4. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. – М.: ЦНИИ эпидемиологии, 2003. – 48 с.
5. Антоненко А.Н. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, основные методы ее коррекции: автореферат дисс. канд. мед. наук. – М., 2006. – 17 с.
6. LeeW.S., Veerasingam P.D., Goh A.Y., Chua K.B. Hospitalization of childhood rotavirus infection from Kuala Lumpur, Malaysia // J. Paediatr. Child. Health. 2003. Vol. 39(7). P. 518–22 (ISSN: 1034–4810).
7. Nyeko R., Kalyesubula I., Mworozi E., Bachou H. Lactose intolerance among severely malnourished children with diarrhoea admitted to the nutrition unit, Mulago hospital, Uganda // BMC Pediatr. 2010. Vol. 10. P. 31.
8. Чубарова А.И., Мухина Ю.Г., Корнева Т.И. и др. Определение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе у детей с лактазной недостаточностью // Вопросы детской диетологии. – 2009. – Т. 7, № 4. – С. 10–15.
9. Зиатдинова Н.В., Файзуллина Р.А. Лактазная недостаточность у детей // Практическая медицина. – 2010. – № 42. – С. 44–47.
10. Shaukat A., Levitt M.D., Taylor B.C. et al. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance //Ann. Intern. Med. 2010. Vol. 152(12). P. 797–803 (ISSN: 1539–3704).
11. Корниенко Е.А., Митрофанова Н.И., Ларченкова Л.В. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста // Вопр. совр. педиатр. – 2006. – № 5 (4). – С. 82–86.
12. Lawson, Margaret, Bentley et al. Pediatric gastroenterology and clinical nutrition. – London: Remedica, 2002. – P.109.
13. Michael S.D. Agus T.J. Nutritional support of the critically ill child // Current Opinion in Pediatrics. 2002. Vol. 14. P. 470–481.
14. Turck D. Prevention and treatment of acute diarrhea in infants // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14(11). P.1375–1378.
15. Феклисова Л.В., Ушакова А.Ю., Мескина Е.Р. и др. Новый метод оптимизации энтерального питания у детей с острыми кишечными инфекциями // Лечащий врач. – 2008. – № 9. – С. 65–67.
16. Ловердо Р.Г., Лещенко Л.П., Морозова Е.В. и др. Роль функционального питания в коррекции диарейного синдрома у детей раннего возраста с острыми кишечными инфекциями // Вопросы детской диетологии. – 2009. – Т. 7, № 3. – С. 66–69.

.

Диагностика лактазной недостаточности — Эндоскопия — Отделения

Диагностика лактазной недостаточности

Лактаза – это фермент, который вырабатывается клетками слизистой оболочки тонкой кишки и принимает участие в расщеплении молочного сахара лактозы.

Лактазная недостаточность (непереносимость лактозы) – это состояние, которое характеризуется неспособностью организма ребенка или взрослого человека переваривать молочный сахар из-за недостаточной выработки в кишечнике фермента лактазы.

Нерасщепленная лактоза не всасывается в тонком кишечнике и не усваивается организмом. Попав в толстую кишку, лактоза расщепляется местной микрофлорой с образованием CO2 и жирных кислот. Это может привести к повышенному газообразованию, вздутию живота, появлению болей и поноса.

Врожденная (первичная) лактазная недостаточность – характеризуется полной неспособностью кишечника ребенка вырабатывать лактазу и является исключительно редким заболеванием

Приобретенная (вторичная, временная) лактазная недостаточность – встречается очень часто и может быть связана с различными заболеваниями кишечника, которые нарушают его способность вырабатывать лактазу и полноценно переваривать пищу.

Приобретенная лактазная недостаточность обычно развивается на фоне воспалительных процессов тонкой кишки, аллергии на продукты питания, кишечных инфекций, целиакии.

Приобретенная лактазная недостаточность – это временное явление. После устранения указанных выше патологических состояний способность кишечника вырабатывать лактазу восстанавливается, и лактазная недостаточность полностью исчезает.

Симптомы лактазной недостаточности могут быть неотличимы от симптомов других болезней, таких как аллергия на коровье молоко, целиакия, синдром раздраженного кишечника, нарушение переваривания углеводов, и прочих заболеваний. По этой причине необходимо обязательно обратиться к врачу для полного обследования.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики лактазной недостаточности является определение активности фермента в маленьком фрагменте слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (биоптате), взятом во время эндоскопического исследования.

Процедура абсолютно безболезненная. Продолжительность выполнения теста – 20-25 минут, по завершении которых врач информирует о наличии либо отсутствии фермента, расщепляющего лактозу Это позволит врачу установить правильный диагноз и подобрать соответствующую схему обследования и лечения.

В нашем отделении используются экспресс-тесты для диагностики лактазной недостаточности (производитель BIOHIT Healthcare©, Финляндия).

Лактазная недостаточность – клиника «Семейный доктор».

Что такое «лактазная недостаточность»? Многие молодые родители впервые встречаются с этим термином в статьях про младенческие колики и плохие прибавки в весе у грудничков.

Давайте разберемся вместе. Грудное молоко и его заменители содержат в своем составе молочный сахар — лактозу. Этот углевод необходим для правильного развития малыша, формирования и дозревания нервной системы. Для хорошего усвоения лактозы в тонком кишечнике ребенка вырабатывается фермент — лактаза. Количество фермента у малышей разное, как и разное количество выпитого молока. Так вот, несоответствие количества фермента в кишечнике количеству углевода (лактозы) в молоке и называется «лактазная недостаточность».


Как она проявляется? Малыш беспокоен во время кормления, плачет, иногда бросает грудь, затем вновь хватает сосок, поджимает ножки, выгибается… В отличие от простых младенческих колик, которые чаще бывают в вечернее время, беспокойство при лактазной недостаточности случается в любое время суток. Живот вздут, много газов, урчание по ходу кишечника, частые срыгивания, стул может быть частым (6-15 раз в день), водянистым, пенистым, легко впитывается в памперс.

Тревожные признаки:

  • частый водянистый стул,
  • урежение мочеиспускания,
  • обильные срыгивания,
  • плохие прибавки в весе или отсутствие прибавок,
  • нет «светлого» промежутка, когда младенцу комфортно и он спокойно спит.

Опытный педиатр при осмотре малыша сможет оценить ситуацию, заподозрить или диагностировать лактазную недостаточность, и определить степень тяжести состояния. Самый простой способ диагностики — это исследование кала на углеводы. Дополнительные исследования: УЗИ органов брюшной полости, кал на копрологию и др.

Малышу, находящемуся на грудном вскармливании, педиатр предложит добавлять в грудное молоко фермент лактазу (выпускается в каплях, порошках), для улучшения переваривания молочного сахара. Если ребенок на искусственном вскармливании, то ему подберут адаптированную смесь — низколактозную или безлактозную.

Первичная лактазная недостаточность — это врожденный, наследственный дефект фермента, встречается очень редко. Вторичная лактазная недостаточность встречается у недоношенных детей, малышей с морфо-функциональной незрелостью (маленький к сроку гестации) и у деток после перенесенной кишечной инфекции.

Если у вас возникли трудности с кормлением грудничка или вам непонятно его поведение, обращайтесь к педиатру. Опытные и чуткие специалисты нашей клиники обязательно помогут вашему малышу справиться с любыми нарушениями и наладить нормальную работу всех органов. Давайте поможем малышу вместе.

Информацию для Вас подготовила:

Андрян Любовь Викторовна — врач-педиатр, ведущий специалист клиники. Ведет прием в корпусе клиники на Новослободской.


Что вызывает вторичную лактазную недостаточность?

Автор

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Клинический доцент медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Соавтор (ы)

Сара Д. Команапалли, MBBS Врач-терапевт, клиника Маршфилд

Сара Д. Команапалли, MBBS, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Хомаюн Шоджаманеш, доктор медицины Бывший научный сотрудник отделения по заболеваниям органов пищеварения, Национальные институты здравоохранения

Хомаюн Шоджаманеш, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии

: Нечего раскрывать.

Шоукат Башир, доктор медицины Доцент кафедры медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия

Шоукат Башир, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Берт Кагир, доктор медицины, FACS Клинический профессор хирургии, Медицинский колледж Содружества; Директор программы ординатуры по общей хирургии, больница Роберта Пакера; Лечащий хирург, Госпиталь Роберта Пакера и Госпиталь Корнинга

Берт Кагир, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Общества хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Ронни Фасс, доктор медицины, FACP, FACG Заведующий гастроэнтерологическим отделением, руководитель группы нейроэнтерологических клинических исследований, Система здравоохранения по делам ветеранов Южной Аризоны; Профессор медицины отделения гастроэнтерологии Медицинского факультета Университета Аризоны

Ронни Фасс, доктор медицины, FACP, FACG является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американского Гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество нейрогастроэнтерологии и моторики, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Израильская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Получен грант / средства на исследования от Takeda Pharmaceuticals для проведения исследований; Получен гонорар от компании Takeda Pharmaceuticals за консультацию; Получал гонорары от Takeda Pharmaceuticals за выступления и преподавание; Получен гонорар от Vecta за консультацию; Получен гонорар от XenoPort за консультацию; Получал гонорары от Eisai за выступления и преподавание; Получил грант / средства на исследования от Wyeth Pharmaceuticals для проведения исследований; Полученный грант / средства на исследования f.

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF Заведующий отделением гепатологии, Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Хантера Холмса Макгуайра; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получены гранты / средства на исследования от Новартис для других; Получил грант / средства на исследования от Bayer для других целей; Получал грант / средства на исследования от Otsuka ни на что; Получил грант / средства на исследования от Bristol Myers Squibb для других целей; Не получал ни одного от Scynexis ни за что; Получил грант / средства на исследования от Salix для других; Получил грант / средства на исследования от MannKind для других.

Абхишек Чоудхари, доктор медицины Врач-резидент, отделение внутренней медицины, Университетская больница Миссури-Колумбия

Абхишек Чоудхари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Дефицит лактазы — обзор

93.2.1 Дефицит лактазы

Врожденная недостаточность лактазы — редкое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, которое, по-видимому, чаще встречается в Финляндии ( 3 ).У заболевших младенцев возникает серьезная желудочно-кишечная проблема, характеризующаяся водянистой диареей, как только они вводят молоко или продукты, содержащие лактозу, за которыми следуют обезвоживание, ацидоз и потеря веса.

Дефицит лактазы с поздним началом (взрослый тип), также известный как гиполактазия или непостоянство лактазы, отличается от дефицита, встречающегося у младенцев в возрасте начала, клинической степени тяжести и молекулярного дефекта ( 4 ). Симптомы обычно не проявляются до взрослой жизни, но иногда могут появиться в более раннем возрасте.Эта форма лактазной недостаточности распространена у выходцев из стран Средиземноморья, афроамериканцев, азиатов, коренных американцев и эскимосов ( 5 ). Лечение пациентов с лактазной недостаточностью обычно состоит из диеты без лактозы или включения экзогенной лактазы. У младенцев использовалось женское молоко, гидролизованное лактозой ( 6 ). Лечение обычно приводит к быстрому клиническому ответу.

На молекулярном уровне как гиполактазия взрослого типа, так и врожденная недостаточность лактазы происходят от вариантов, влияющих на ген лактазы, локализованного на хромосомах 2q21–22; однако молекулярные механизмы, вызывающие эти два расстройства, различны.Врожденная недостаточность лактазы, по-видимому, вызвана мутациями, которые непосредственно влияют на полипептид лактазы ( 7 ). В исследовании 32 финских пациентов с врожденной недостаточностью лактазы было выявлено пять мутаций в гене лактазы, наиболее распространенной из которых была нонсенс-мутация p.Cys1390X в экзоне 9, составляющая 90% затронутых аллелей ( 4 ). У взрослых с гиполактазией фермент лактазы идентичен ферменту у взрослых с более высоким уровнем лактазы, как и последовательность гена лактазы.Данные свидетельствуют о том, что изменение уровня лактазы у взрослых контролируется полиморфными элементами, цис-действующими по отношению к гену лактазы, что требует связывания фактора транскрипции ( 7 , 8 ). В нормальном процессе развития человека активность лактазы снижается. Однако мутации привели к персистенции лактазы, которая наследуется как аутосомно-доминантное заболевание. Частота этих мутаций, часто связанных с эволюционными обстоятельствами, оказывается различной в разных популяциях ( 8 , 9 ).В отличие от многих факторов, которые приводят к неперсистентности лактазы, устойчивость к лактазе почти полностью зависит от продолжения синтеза. Биологическая простота устойчивости лактазы могла привести к наблюдаемой эволюционной изменчивости ( 10 ).

Непереносимость лактозы у младенцев, детей и подростков

Abstract

Комитет по питанию Американской академии педиатрии представляет обновленный обзор непереносимости лактозы у младенцев, детей и подростков.Обсуждаются различия между первичной, вторичной, врожденной недостаточностью лактазы и недостаточностью лактазы, вызванной развитием, которая может привести к непереносимости лактозы. Детей с подозрением на непереносимость лактозы можно оценить клинически с помощью элиминации лактозы с пищей или с помощью тестов, включая неинвазивный водородный дыхательный тест или определение концентрации лактазы (и других дисахаридаз) с помощью инвазивной биопсии кишечника. Лечение состоит из употребления молочных продуктов, обработанных лактазой, или перорального приема добавок с лактазой, ограничения продуктов, содержащих лактозу, или исключения молочных продуктов.Американская академия педиатрии поддерживает использование молочных продуктов в качестве важного источника кальция для минерального здоровья костей и других питательных веществ, способствующих росту детей и подростков. Если исключить молочные продукты, необходимо предоставить другие пищевые источники кальция или кальциевые добавки.

ВВЕДЕНИЕ

Существенные изменения в наших знаниях и подходах к непереносимости лактозы произошли за последнюю четверть века с тех пор, как Комитет по питанию Американской академии педиатрии опубликовал первое заявление о непереносимости лактозы. 1 Проглатывание лактозы у некоторых восприимчивых людей может вызывать различные абдоминальные симптомы, которые можно лечить ограничением диеты или заменой ферментов, в зависимости от количества потребляемой лактозы и степени лактазной недостаточности. Педиатры и другие поставщики педиатрических услуг должны поддерживать осведомленность о преимуществах и противоречиях, связанных с потреблением диетических молочных продуктов и детских смесей на основе молока. Содержание лактозы в молоке часто влияет, правильно или нет, на окончательное решение об использовании или продолжении употребления молока в рационе.Отказ от молока и молочных продуктов отрицательно влияет на потребление кальция и витамина D младенцами, детьми и подростками. Другие питательные вещества, такие как белок, делают молочные продукты важным источником питания для растущих детей. Это пересмотренное заявление обновит первоначальное заявление 1978 года, включая изменения из приложения 2 1990 года и текущее состояние дел в отношении непереносимости лактозы. Рекомендации относительно диетического кальция были недавно обновлены. 3

Лактоза, дисахарид, состоящий из моносахаридов глюкозы и галактозы, является основным углеводом, содержащимся исключительно в молоке млекопитающих.Поглощение лактозы требует активности лактазы в щеточной кайме тонкого кишечника, чтобы расщепить связь, связывающую 2 моносахарида. Β-галактозидаза, называемая «лактаза-флоризингидролаза» (лактаза), отвечает за большую часть активности лактазы в слизистой оболочке кишечника. 4 Лактаза обнаруживается в тонком кишечнике и локализуется на кончиках ворсинок, что имеет клиническое значение при рассмотрении влияния диарейного заболевания на способность переносить молоко.

Непереносимость молока может быть связана либо с содержанием лактозы, либо с содержанием белка.Непереносимость лактозы может возникать у младенцев и детей раннего возраста с острым диарейным заболеванием, хотя клиническое значение этого ограничено, за исключением детей с более тяжелым поражением. Симптомы непереносимости лактозы относительно распространены среди детей старшего возраста и подростков; однако связанное с этим повреждение кишечника наблюдается нечасто. Непереносимость лактозы отличается от чувствительности к белку коровьего молока, которая затрагивает иммунную систему и вызывает различные степени повреждения поверхности слизистой оболочки кишечника.Непереносимость коровьего молока и белка отмечается у 2–5% младенцев в течение первых 1–3 месяцев жизни, обычно разрешается к 1 году жизни и не является предметом данного утверждения. 5,6

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Ниже приведены определения терминов, используемых в оставшейся части этого утверждения:

  • Непереносимость лактозы — это клинический синдром одного или нескольких из следующих симптомов: боль в животе, диарея, тошнота, метеоризм, и / или вздутие живота после приема лактозы или содержащих лактозу пищевых веществ.Количество лактозы, которое вызывает симптомы, варьируется от человека к человеку, в зависимости от количества потребляемой лактозы, степени лактазной недостаточности и формы пищевого вещества, в котором лактоза попадает в организм.

  • Мальабсорбция лактозы — это физиологическая проблема, которая проявляется непереносимостью лактозы и объясняется дисбалансом между количеством потребляемой лактозы и способностью лактазы гидролизовать дисахарид.

  • Первичная лактазная недостаточность объясняется относительным или абсолютным отсутствием лактазы, которая развивается в детстве в разном возрасте у разных расовых групп и является наиболее частой причиной мальабсорбции лактозы и непереносимости лактозы.Первичная недостаточность лактазы также называется гиполактазией взрослого типа, непостоянством лактазы или наследственной недостаточностью лактазы.

  • Вторичная лактазная недостаточность — это недостаточность лактазы, которая возникает в результате повреждения тонкого кишечника, такого как острый гастроэнтерит, стойкая диарея, разрастание тонкого кишечника, химиотерапия рака или другие причины повреждения слизистой оболочки тонкого кишечника, и может проявляться в любом возрасте, кроме чаще встречается в младенчестве.

  • Врожденная недостаточность лактазы встречается крайне редко; Телеологически младенцы с врожденной недостаточностью лактазы не могли выжить до 20-го века, когда не существовало легкодоступных и питательных заменителей грудного молока, не содержащих лактозу.

  • Дефицит лактазы развития в настоящее время определяется как относительный дефицит лактазы, наблюдаемый у недоношенных детей гестации менее 34 недель.

Первичный дефицит лактазы

Примерно 70% населения мира имеет первичный дефицит лактазы. 7,8 Процент варьируется в зависимости от этнической принадлежности и связан с использованием молочных продуктов в рационе, что приводит к генетическому отбору людей, способных переваривать лактозу (Таблица 1).В группах населения с преобладанием молочных продуктов в рационе, особенно у жителей Северной Европы, всего лишь 2% населения имеют первичный дефицит лактазы. Напротив, распространенность первичной лактазной недостаточности составляет от 50% до 80% у латиноамериканцев, от 60% до 80% у чернокожих и евреев-ашкенази и почти 100% у азиатских и американских индейцев. 9–11 Возраст начала и его распространенность различаются среди разных групп населения. Примерно у 20% детей латиноамериканского происхождения, азиатского происхождения и чернокожих детей младше 5 лет наблюдаются признаки лактазной недостаточности и мальабсорбции лактозы, 12 , тогда как у белых детей симптомы непереносимости лактозы обычно возникают только после 4 или 5 лет.Недавние молекулярные исследования лактазы-флоризингидролазы (лактазы) коррелировали генетический полиморфизм экспрессии матричной РНК с сохранением активности лактазы, демонстрируя раннюю потерю (в возрасте 1-2 лет) экспрессии матричной РНК и активности ферментов у тайских детей и в позднем возрасте. (10–20 лет) потеря активности у финских детей. 11,13 Клиническая значимость этих наблюдений заключается в том, что у детей с клиническими признаками непереносимости лактозы в более раннем возрасте, чем это типично для конкретной этнической группы, может потребоваться оценка основной причины, поскольку в противном случае первичная недостаточность лактазы была бы необычной в такой молодой возраст.Хотя первичная лактазная недостаточность может проявляться относительно острым началом непереносимости молока, ее начало обычно незаметно и прогрессирует в течение многих лет. У большинства людей с дефицитом лактазы симптомы проявляются в позднем подростковом и взрослом возрасте.

ТАБЛИЦА 1

Распространенность приобретенного первичного лактазного дефицита 69

Отчеты, посвященные клиническим симптомам лактазной недостаточности, подвержены субъективности, что затрудняет клинический диагноз. Например, когда взрослым с дефицитом лактазы давали 2 стакана молока или 2 стакана молока, гидролизованного лактозой в день в двойном слепом перекрестном исследовании, не было обнаружено статистических различий в симптомах непереносимости лактозы независимо от того, описал ли человек себя или сама страдающая непереносимостью лактозы. 14 Даже взрослые с непереносимостью лактозы могут обнаружить, что переносится 1 стакан молока или мерная ложка мороженого, тогда как дополнительный стакан молока или другого молочного продукта может вызывать симптомы. Из-за различий в потреблении молочных продуктов в рационе каждого человека и в количестве лактозы, содержащейся в различных продуктах, симптомы могут варьироваться и изменяться в зависимости от диеты и продуктов, содержащих молоко (см. «Ведение»). По этим причинам диетический анамнез является ненадежным средством подтверждения или исключения диагноза непереносимости лактозы.

Вторичный дефицит лактазы

Вторичный дефицит лактазы означает, что лежащее в основе патофизиологическое состояние отвечает за дефицит лактазы и последующую мальабсорбцию лактозы. Этиология включает острую инфекцию (например, ротавирус), вызывающую повреждение тонкого кишечника с потерей содержащих лактазу эпителиальных клеток из кончиков ворсинок. Незрелые эпителиальные клетки, которые их заменяют, часто имеют дефицит лактазы, что приводит к вторичной недостаточности лактозы и мальабсорбции лактозы, хотя несколько сообщений указывают на то, что мальабсорбция лактозы у большинства детей с острым гастроэнтеритом не имеет клинического значения. 15 Несколько недавних исследований и метаанализ показали, что дети с ротавирусными (и другими инфекционными) диарейными заболеваниями, у которых отсутствует обезвоживание или наблюдается только легкое обезвоживание, могут безопасно продолжать употребление грудного молока или стандартной (содержащей лактозу) смеси без какого-либо значительного влияния на результат включая статус гидратации, статус питания, продолжительность болезни или успех терапии. 16–18 Однако у младенцев из группы риска (например, младше 3 месяцев или недоедающих), у которых развивается инфекционная диарея, непереносимость лактозы может быть значительным фактором, влияющим на развитие болезни.Лямблиоз, криптоспоридиоз и другие паразиты, поражающие проксимальный отдел тонкой кишки, часто приводят к мальабсорбции лактозы из-за прямого повреждения эпителиальных клеток паразитом. Вторичный дефицит лактазы с клиническими признаками непереносимости лактозы может наблюдаться при целиакии, болезни Крона, иммунных и других энтеропатиях, и его следует учитывать у таких детей. Диагностическая оценка должна быть направлена ​​на эти объекты, когда подозревается вторичная лактазная недостаточность и инфекционная этиология не установлена.

У младенцев с тяжелым недоеданием развивается атрофия тонкого кишечника, что также приводит к вторичной лактазной недостаточности. 19 Несмотря на то, что недостаточное питание является редкостью в Соединенных Штатах, оно связано с мальабсорбцией лактозы и непереносимостью углеводов в развивающихся странах. 20 Мальабсорбция лактозы также была связана с плохим ростом в этих странах. 21 Большинство младенцев и детей с мальабсорбцией, вызванной недоеданием, могут и дальше переносить пищевые углеводы, включая лактозу. 22 Однако Всемирная организация здравоохранения рекомендует избегать употребления молока, содержащего лактозу, у детей с постоянной постинфекционной диареей (диарея, длящаяся более 14 дней), когда им не удается попробовать диетическое молоко или йогурт. 23

Лечение вторичной лактазной недостаточности и мальабсорбции лактозы, связанных с основным заболеванием, обычно не требует исключения лактозы из рациона, а, скорее, лечения основного состояния. Как только основная проблема решена, продукты, содержащие лактозу, часто можно употреблять в обычном режиме, и эти прекрасные источники кальция и других питательных веществ не нужно без необходимости исключать из рациона.

Дефицит лактазы в период развития (новорожденных)

В незрелом желудочно-кишечном тракте лактаза и другие дисахаридазы дефицитны по крайней мере до 34 недель беременности. 24 В одном исследовании с участием недоношенных детей сообщалось о пользе кормления с добавлением лактазы или смесей с пониженным содержанием лактозы, 25 и использование смесей, содержащих лактозу, и грудного молока, по-видимому, не имеет каких-либо краткосрочных или долгосрочных вредных последствий. эффекты у недоношенных детей. 26 До 20% пищевой лактозы может достигать толстой кишки у новорожденных и младенцев.Бактериальный метаболизм лактозы толстой кишки снижает pH фекалий (5,0–5,5 в норме), что оказывает положительное влияние на определенные организмы (например, виды Bifidobacterium и Lactobacillus ) вместо потенциальных патогенов (виды Proteus , Escherichia coli и Klebsiella видов) у детей раннего возраста. Противомикробные агенты также могут повлиять на эту колонизацию.

Врожденная недостаточность лактазы

Врожденная недостаточность лактазы — редкое заболевание, о котором сообщалось лишь у нескольких младенцев. 27,28 У пораженных новорожденных младенцев появляется трудноизлечимая диарея, как только вводится грудное молоко или молочная смесь, содержащая лактозу. Биопсия тонкого кишечника показывает нормальные гистологические характеристики, но низкие или полностью отсутствующие концентрации лактазы. 29,30 Если это не будет обнаружено и быстро вылечено, состояние опасно для жизни из-за обезвоживания и потери электролитов. Лечение заключается в простом удалении и замене лактозы из рациона коммерческой безлактозной формулой.

ДИАГНОСТИКА

Симптомы непереносимости лактозы, включая вздутие живота, метеоризм, спазмы в животе и (в конечном итоге) диарею, не зависят от причины мальабсорбции лактозы и напрямую связаны с количеством проглоченной лактозы. Эти симптомы не обязательно коррелируют со степенью кишечной лактазной недостаточности. Малабсорбированная лактоза создает осмотическую нагрузку, которая втягивает жидкость и электролиты в просвет кишечника, что приводит к жидкому стулу.Начало диареи и других симптомов связано с количеством не всасываемой лактозы. Всего 12 г лактозы (количество лактозы в стакане молока на 8 унций) может быть достаточно, чтобы вызвать симптомы у детей с хронической болью в животе. 31 Кроме того, неабсорбированная лактоза является субстратом для кишечных бактерий, особенно в толстой кишке. Бактерии метаболизируют лактозу, производя летучие жирные кислоты и газы (метан, углекислый газ и водород), что приводит к метеоризму.Жирные кислоты снижают pH фекалий, делая pH-тест фекалий неспецифическим, но иногда полезным маркером мальабсорбции лактозы (или других углеводов). Когда в результате бактериальных метаболических процессов вырабатывается достаточное количество кишечного газа, вызывающего стимуляцию нервной системы кишечника за счет вздутия кишечника, возникают висцеральные (абдоминальные) спазмы.

Первоначальные исследования с использованием дыхательных тестов с водородом лактозы выявили мальабсорбцию лактозы у 40% детей и подростков, страдающих болями в животе. 32 Однако недавние исследования показывают, что распространенность абдоминальных симптомов, связанных с непереносимостью лактозы, подтвержденная водородными дыхательными тестами, варьируется и колеблется от 2% у финских детей до 24% у детей юга США. 33,34

Хорошая история болезни часто показывает взаимосвязь между приемом лактозы и симптомами. При подозрении на непереносимость лактозы можно попробовать безлактозную диету (таблицы 2 и 3). 35 Во время диагностической безлактозной диеты важно исключить все источники лактозы, требуя чтения этикеток продуктов питания для выявления «скрытых» источников лактозы.Как правило, диагностикой может служить двухнедельное испытание строгой безлактозной диеты с исчезновением симптомов и последующим повторным введением молочных продуктов с повторением симптомов. В более тонких случаях водородный дыхательный тест является наименее инвазивным и наиболее полезным тестом для диагностики мальабсорбции лактозы. Было показано, что этот тест более надежен, чем история болезни, потому что некоторые пациенты думают, что у них непереносимость лактозы, когда оказывается, что нет, а у других оказывается непереносимость лактозы (мальабсорбенты лактозы), когда они думают, что это не так. 36,37 Тест проводится путем введения стандартизированного количества лактозы (2 г / кг, максимум до 25 г, что эквивалентно количеству лактозы в 2 стаканах молока по 8 унций) после голодания в течение ночи и затем измерение количества водорода в выдыхаемом воздухе в течение 2-3 часов. Увеличение (> 20 ppm) водорода, истекающего примерно через 60 минут, соответствует мальабсорбции лактозы. Факторы, которые могут давать ложноотрицательные или ложноположительные результаты, включают условия, влияющие на кишечную флору (например, недавнее использование противомикробных препаратов), отсутствие бактерий, продуцирующих водород (10–15% населения), прием пищи с высоким содержанием клетчатки. диета перед обследованием, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике или нарушения перистальтики кишечника.Для интерпретации результатов этого теста следует проконсультироваться с детским гастроэнтерологом.

ТАБЛИЦА 2

Содержание кальция и кальция в обычных продуктах питания 70,71

ТАБЛИЦА 3

Скрытые источники лактозы 72

Предыдущий тест на толерантность к лактозе ранее использовался в качестве основного теста на мальабсорбцию лактозы до того, как стал доступен дыхательный водородный тест. Непереносимость лактозы диагностировалась по появлению симптомов и / или положительным результатам тестов после приема стандартной дозы лактозы (2 г / кг веса тела или 50 г / м 2 2 площади поверхности тела; максимум 50 г в 20% -ной воде решение).Если максимальное увеличение концентрации глюкозы в крови было менее 26 мг / дл после введения тестовой дозы на толерантность к лактозе, диагностировалась мальабсорбция лактозы. Тест на толерантность к лактозе недостаточно чувствителен, чтобы определить, нарушает ли субъект всасывание некоторого количества лактозы. Он также часто бывает ложноположительным из-за отсутствия повышения концентрации глюкозы в крови, связанного с нормальным ответом инсулина на углеводную нагрузку. Учитывая высокий уровень ложноотрицательных и ложноположительных результатов, этот тест не следует использовать и был заменен водородным дыхательным тестом.

Другие тесты доступны после консультации с детским гастроэнтерологом для диагностики непереносимости лактозы. Если подозревается основная причина вторичной непереносимости лактозы, тестирование кишечной этиологии включает исследование кала, особенно на паразитов, поражающих верхние отделы желудочно-кишечного тракта, таких как Giardia lamblia и Cryptosporidia , а также анализы крови на целиакию (т. Е. Общий иммуноглобулин Концентрация и антитела против тканевой трансглутаминазы 38,39 ) или иммунодефицит (количественные иммуноглобулины).Биопсия кишечника может потребоваться для выявления основной проблемы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, которая вызывает мальабсорбцию лактозы. Биопсия может дать прямое измерение концентраций дисахаридазы для непосредственного документирования дефицита лактазы и оценки состояния других дисахаридаз щеточной каймы (сахаразы, мальтазы, изомальтазы), дефицит которых также может быть при различных обстоятельствах. Однако концентрация лактазы в кишечнике, по-видимому, плохо коррелирует с симптомами непереносимости лактозы. 40

Новые тесты могут в конечном итоге дать дополнительную подробную информацию, касающуюся распространенности и значимости непереносимости лактозы. 41 Например, дыхательный тест с лактозой [ 13 C] рассматривается как тест для повышения точности теста на водород в выдыхаемом воздухе, но по-прежнему остается в первую очередь исследовательским инструментом. 42,43

У младенцев с диареей, у которых есть подозрение на непереносимость лактозы (или других углеводов), можно проверить стул на мальабсорбированные углеводы путем определения pH в кале, который снижается при мальабсорбции углеводов в результате образования летучих жирных кислот. .Следует помнить, что pH кала у младенцев обычно ниже (5,0–5,5) по сравнению с детьми старшего возраста и подростками из-за физиологической перегрузки лактозы в их рационе, что, в свою очередь, способствует росту Lactobacillus видов в толстой кишке. . Фекальные редуцирующие вещества также можно измерить и получить положительный результат по экскреции редуцирующего сахара со стулом. Восстанавливающие сахара включают лактозу, глюкозу, фруктозу и галактозу, но не сахарозу. Поскольку некоторые пациенты могут мальабсорбировать только достаточное количество углеводов, таких как лактоза, чтобы понизить pH кала, но не увеличить выведение углеводов со стулом, pH-тест является более чувствительным тестом на мальабсорбцию углеводов.

УПРАВЛЕНИЕ

Когда у детей диагностирована непереносимость лактозы, отказ от молока и других молочных продуктов облегчит симптомы. Однако люди с первичной непереносимостью лактозы имеют разную степень лактазной недостаточности и, соответственно, часто переносят разное количество диетической лактозы. Дети с непереносимостью лактозы (и их родители) должны понимать, что употребление молочных продуктов, вызывающих симптомы, обычно приводит к временным симптомам, не причиняя вреда желудочно-кишечному тракту (по сравнению с глютеновой болезнью или аллергическими реакциями, включая непереносимость молочного белка, которые могут привести к к продолжающемуся воспалению и повреждению слизистой).Хотя мальабсорбция лактозы не предрасполагает к мальабсорбции кальция, 44 отказ от молочных продуктов для контроля симптомов может быть проблематичным для оптимальной минерализации костей. Было документально подтверждено, что дети, избегающие молока, потребляют меньше, чем рекомендовано, количества кальция, необходимого для нормального накопления кальция в костях и минерализации костей. 45,46

Молоко без лактозы и с пониженным содержанием лактозы (и цельное молоко без лактозы для детей младше 2 лет) широко доступно в супермаркетах и ​​может быть получено через WIC (Специальная программа дополнительного питания для женщин и младенцев, и Дети) ваучеры.Хотя молоко без лактозы дороже обычного молока, некоторые крупные сетевые магазины продают менее дорогое молоко без лактозы под собственными торговыми марками.

После младенческого возраста заменители коровьего молока на основе риса, сои или других белков легко доступны и, как правило, не содержат лактозы, хотя по содержанию питательных веществ в большинстве этих видов молока не эквивалентно коровьему молоку. Молоко других млекопитающих, в том числе козье, содержит лактозу. Переносимость молочных продуктов может быть частичной, поэтому одни только диетические маневры могут помочь избежать симптомов у некоторых людей.Небольшое количество лактозы в порциях от 4 до 8 унций, распределенных в течение дня и потребляемых с другими продуктами питания, может переноситься без симптомов. 47–51 Некоторые дети могут без труда выпивать от 1 до 2 стаканов молока каждый день, но не могут терпеть больше без развития симптомов. 14 Многие люди с непереносимостью лактозы, которые не переносят молоко, могут переносить молочный шоколад 52 и / или йогурт (простой лучше, чем ароматизированный), потому что бактерии в йогурте частично переваривают лактозу до глюкозы и галактозы перед употреблением. 53,54 Кроме того, полутвердое состояние йогурта замедляет опорожнение желудка и его прохождение через желудочно-кишечный тракт, что приводит к уменьшению симптомов непереносимости лактозы. 55 Кроме того, прием другой твердой пищи задерживает опорожнение желудка, предоставляя эндогенной лактазе дополнительное время для переваривания пищевой лактозы. Выдержанные сыры, как правило, имеют более низкое содержание лактозы, чем другие сыры, и поэтому могут лучше переноситься. Наконец, легко доступны пероральные заменяющие лактазу капсулы или предварительно переваренное молоко или молочные продукты с лактазой, которые часто позволяют человеку с непереносимостью лактозы свободно употреблять некоторые или все молочные продукты. 56 Поскольку содержание витамина D в продуктах-заменителях молока варьируется, необходимо проверять этикетки, чтобы проверить содержание витамина D в продуктах отдельных брендов.

Даже среди групп населения со значительной непереносимостью лактозы подчеркивается важность диетических молочных продуктов. Например, Национальная медицинская ассоциация недавно рекомендовала темнокожим людям потреблять от 3 до 4 порций в день нежирного молока, сыра и / или йогурта, а также использовать молоко без лактозы в качестве альтернативы тем, кто не переносит эти другие продукты. продукты, помогающие снизить риск хронических заболеваний, связанных с питательными веществами, таких как гипертония и диабет. 57

Молоко и молочные продукты часто хорошо переносятся многими детьми с сопутствующими воспалительными заболеваниями кишечника, включая болезнь Крона и язвенный колит, у которых непереносимость лактозы, по-видимому, не выше, чем в общей популяции . 58–61

Безлактозные смеси

В развитых странах, даже в случае острого гастроэнтерита, сохраняется достаточное переваривание и всасывание лактозы, поэтому формулы с низким содержанием лактозы и без лактозы не имеют клинических преимуществ по сравнению со стандартной лактозой -содержащие смеси, за исключением сильно истощенных детей, у которых смеси, содержащие лактозу, могут усугубить диарею, и смеси без лактозы могут быть полезными. 62 Младенцы на грудном вскармливании должны продолжать получать грудное молоко во всех случаях. 57 Это также недавно было рассмотрено в практических рекомендациях Американской академии педиатрии по лечению острого гастроэнтерита. 63 Использование лактазы в смесях для недоношенных детей было отмечено выше. Хотя безлактозные смеси на основе коровьего молока и протеина легкодоступны и популярны, ни в одном исследовании не было документально подтверждено, что эти смеси оказывают какое-либо клиническое влияние на показатели исхода ребенка, включая колики, рост или развитие. 64

Лактоза, абсорбция кальция и содержание костных минералов

Недавние данные показывают, что диетическая лактоза увеличивает абсорбцию кальция и, наоборот, что безлактозная диета приводит к более низкому усвоению кальция. 65 Таким образом, непереносимость лактозы (и диеты без лактозы) теоретически могут предрасполагать к недостаточной минерализации костей, что сейчас признается при многих других заболеваниях, поражающих педиатрических пациентов. 45,46 Влияние безлактозной диеты в детстве на долгосрочное содержание минералов в костях и риск переломов и остеопороза с возрастом еще предстоит выяснить.На гомеостаз кальция также влияет потребление белка, статус витамина D, потребление соли, а также генетические и другие факторы, поэтому долгосрочные исследования необходимы для определения рисков каждого или всех из них для здоровья костей. Недавние исследования показывают, что в будущем генетическое тестирование может быть полезным для выявления людей с повышенным риском лактазной недостаточности и, как следствие, снижением минеральной плотности костей, 66 , потенциально позволяя раннее вмешательство с диетическими манипуляциями или добавками питательных веществ.Недавние исследования даже показали, что когда-нибудь для восприимчивых людей могут быть доступны методы заместительной генной терапии. 67

РЕЗЮМЕ

Непереносимость лактозы уже много лет считается распространенной проблемой для многих детей и большинства взрослых во всем мире. Хотя симптомы непереносимости лактозы редко опасны для жизни, они могут привести к значительному дискомфорту, ухудшению качества жизни и потере посещаемости школы, досуга и занятий спортом, а также рабочего времени, и все это за счет отдельных лиц, семей и общества.Лечение относительно простое и направлено на уменьшение или устранение возбуждающего вещества, лактозы, путем исключения его из рациона или «предварительного переваривания» с дополнительной заменой фермента лактазы. Кальций должен поступать из альтернативных источников, не содержащих молока, или в качестве пищевой добавки лицам, которые избегают употребления молока.

ВЫВОДЫ

  1. Непереносимость лактозы — частая причина болей в животе у детей старшего возраста и подростков.

  2. Непереносимость лактозы, связанная с первичной лактазной недостаточностью, редко встречается в возрасте до 2–3 лет во всех популяциях; когда мальабсорбция лактозы становится очевидной до 2–3 лет, необходимо искать другую этиологию.

  3. Оценка непереносимости лактозы может быть проведена относительно легко путем исключения из рациона и контрольного заражения. Более формальное тестирование обычно неинвазивное, обычно с проверкой pH кала при водянистой диарее и водородным дыхательным тестом.

  4. Если для лечения непереносимости лактозы используются безлактозные диеты, диеты должны включать хороший источник кальция и / или добавки кальция для соблюдения рекомендованных суточных уровней потребления.

  5. Лечение непереносимости лактозы путем исключения молока и других молочных продуктов обычно не требуется, учитывая новые подходы к непереносимости лактозы, включая использование частично переваренных продуктов (таких как йогурты, сыры, продукты, содержащие Lactobacillus acidophilus , и предварительно обработанное молоко 56,68 ).Доказательства того, что отказ от молочных продуктов может привести к недостаточному потреблению кальция и, как следствие, к недостаточной минерализации костей, делают их важными в качестве альтернативы молоку. Молочные продукты остаются основным источником белка и других питательных веществ, необходимых для роста детей.

Комитет по питанию, 2005–2006 гг.

Франк Р. Грир, доктор медицины, председатель

Джатиндер Дж. Bhatia, MD

Stephen R. Daniels, MD, PhD

Melvin B. Heyman, MD

Marcie B.Schneider, MD

Dan W. Thomas, MD

Robert D. Baker, Jr, MD, PhD

Связи

Sue Ann Anderson, PhD, RD

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов

Donna Blum-Kemelor, MS, RD

Министерство сельского хозяйства США

Маргарет П. Боланд, доктор медицины

Канадское педиатрическое общество

Лоуренс Груммер-Строун, доктор философии

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Кэпт Ван С. Хаббард, доктор медицинских наук, национальный доктор

Институты здравоохранения

Бенсон М.Silverman, MD

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов

Персонал

Raymond J. Koteras, MHA

Footnotes

  • Все клинические отчеты Американской академии педиатрии автоматически истекают через 5 лет после публикации, если они не обновлены, не пересмотрены или не обновлены. вышел на пенсию в это время или раньше.

ССЫЛКИ

  1. 1

    Американская академия педиатрии, Комитет по питанию. Практическое значение непереносимости лактозы у детей.Педиатрия.1978; 62 : 240– 245

  2. Американская академия педиатрии, Комитет по питанию. Практическое значение непереносимости лактозы у детей: добавки. Педиатрия.1990; 86 : 643– 644

  3. Американская академия педиатрии, Комитет по питанию. Оптимизация здоровья костей и потребления кальция младенцами, детьми и подростками. Педиатрия.2006; 117: 578– 585

  4. Семенца Г. Заякоривание и биосинтез мембранных белков стебельчатой ​​щеточной каймы: гликозидазы и пептидазы энтероцитов и канальцев почек.Annu Rev Cell Biol.1986; 2 : 255–313

  5. Американская академия педиатрии, Комитет по питанию. Гипоаллергенные смеси для младенцев. Педиатрия.2000; 106 : 346–349

  6. Host A, Jacobsen HP, Halken S, Holmenlund D. Естественная история аллергии / непереносимости коровьего молока. Eur J Clin Nutr.1995; 49 (добавление 1): S13– S18

  7. Кретчмер Н. Лактоза и лактаза: историческая перспектива. Гастроэнтерология.1971; 61 : 805–813

  8. Кретчмер Н. О гомологии человеческого развития и педиатрии. Педиатр. 1968; 2. : 283–286

  9. Paige DM, Bayless TM, Mellitis ED, Davis L. Мальабсорбция лактозы у чернокожих детей дошкольного возраста. Am J Clin Nutr.1977; 30 : 1018–1022

  10. Lloyd ML, Olsen WA. Нарушение всасывания дисахаридов. В: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 1995: 1087–1100

  11. Сахи Т.Генетика и эпидемиология гиполактазии взрослого типа. Scand J Gastroenterol Suppl.1994; 202 : 7– 20

  12. Woteki CE, Weser E, Young EA. Мальабсорбция лактозы у детей мексиканского происхождения. Am J Clin Nutr.1976; 29 : 19–24

  13. Ван И, Харви С.Б., Холлокс Э.Дж. и др. Генетически запрограммированное снижение уровня лактазы у детей. Гастроэнтерология.1998; 114: 1230– 1236

  14. Suarez FL, Savaiano D, Arbisi P, Levitt MD.Толерантность к ежедневному употреблению двух чашек молока лицами с непереносимостью лактозы. Am J Clin Nutr, 1997; 65: 1502– 1506

  15. Sandhu BK, Isolauri E, Walker-Smith JA и др. Многоцентровое исследование от имени Рабочей группы по острой диарее Европейского общества детской гастроэнтерологии и питания. Раннее вскармливание в детском гастроэнтерите. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1997; 24: 522– 527

  16. Бхатнагар С., Бхан М.К., Сингх К.Д., Саксена С.К., Шарифф М.Эффективность молочных диет при стойкой диарее: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия.1996; 98: 1122– 1126

  17. Sperotto G, Barison EM, Baldacci ER, Okay Y. Использование неразбавленного цельного коровьего молока эффективно для обычного лечения детей с острой диареей и тяжелым обезвоживанием. Арк Гастроэнтерол.1998; 35 : 132–137

  18. Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Использование нечеловеческого молока в рационе питания маленьких детей с острой диареей: метаанализ клинических испытаний.Педиатрия, 1994; 93: 17–27

  19. Николс Б.Л., Дадли М.А., Николс В.Н. и др. Влияние недоедания на экспрессию и активность лактазы у детей. Гастроэнтерология, 1997; 112: 742– 751

  20. Northrop-Clewes CA, Lunn PG, Downes RM. Нарушение переваривания лактозы у грудных младенцев Гамбии. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997; 24. : 257– 263

  21. Wharton B, Howells G, Phillips I. Диарея в квашиоркоре.Br Med J.1968; 4 : 608– 611

  22. Хабте Д., Хиваринен А., Стерки Г. Мальабсорбция углеводов в квашиоркоре. Ethiop Med J.1973; 11 : 33– 40

  23. Всемирная организация здравоохранения, Международная рабочая группа по стойкой диарее. Оценка алгоритма лечения стойкой диареи: многоцентровое исследование. Bull World Health Organ, 1996; 74. : 479– 489

  24. Антонович И., Лебенталь Э. Модели развития энтерокиназной и дисахаридазной активности тонкого кишечника у плода человека.Гастроэнтерология.1977; 72 : 1299– 1303

  25. Erasmus HD, Ludwig-Auser HM, Paterson PG, Sun D, ​​Sankaran K. Увеличение веса у недоношенных новорожденных, получавших корм, обработанный лактазой: рандомизированное, двойное слепое, контролируемое испытание. Журнал Педиатр, 2002; 141. : 532– 537

  26. Shulman RJ, Feste A, Ou C. Абсорбция лактозы, полимеров глюкозы или их комбинации у недоношенных детей. Журнал Педиатр.1995; 127 : 626– 631

  27. Лифшиц Ф.Врожденная лактазная недостаточность. Журнал Педиатр.1966; 69. : 229– 237

  28. Savilahti E, Launiala K, Kuitunen P. Врожденная недостаточность лактазы: клиническое исследование с участием 16 пациентов. Arch Dis Child.1983; 58 : 246– 252

  29. Asp NG, Dahlqvist A, Kuitunen P, Launiala K, Visakorpi JK. Полный дефицит лактазы щеточной каймы при врожденной мальабсорбции лактозы. Ланцет.1973; 2 (7824) : 329– 330

  30. Freiburghaus AU, Schmitz J, Schindler M, et al.Белковый паттерн фрагментов щеточной каймы при врожденной мальабсорбции лактозы и специфической гиполактазии у взрослых. N Engl J Med.1976; 294 : 1030– 1032

  31. Gremse DA, Greer AS, Vacik J, DiPalma JA. Боль в животе, связанная с приемом лактозы у детей с непереносимостью лактозы. Clin Pediatr (Phila) .2003; 42. : 341– 345

  32. Barr RG, Levine MD, Watkins JB. Рецидивирующие боли в животе детского возраста из-за непереносимости лактозы.N Engl J Med.1979; 300 : 1449– 1452

  33. Кокконен Дж., Хаапалахти М., Тикканен С., Карттунен Р., Савилахти Э. Жалобы желудочно-кишечного тракта и диагностика у детей: популяционное исследование. Acta Paediatr.2004; 93. : 880– 886

  34. Webster RB, DiPalma JA, Gremse DA. Синдром раздраженного кишечника и нарушение пищеварения лактозы при повторяющихся болях в животе в детстве. South Med J.1999; 92 : 778– 781

  35. Di Palma JA, Narvaez RM.Прогнозирование мальабсорбции лактозы у пациентов, направляемых к специалистам. Dig Dis Sci.1988; 33. : 303– 307

  36. Suarez FL, Savaiano DA, Levitt MD. Сравнение симптомов после употребления молока или молока, гидролизованного лактозой, людьми с тяжелой непереносимостью лактозы, о которых сообщают сами. N Engl J Med.1995; 333 : 1– 4

  37. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. Руководство по диагностике и лечению целиакии у детей: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.J Педиатр Гастроэнтерол Нутр.2005; 40 : 1– 19

  38. Gupta SK, Chong SK, Fitzgerald JF. Активность дисахаридазы у детей: нормальные значения и сравнение на основе симптомов и гистологических изменений. J Pediatr Gastroenterol Nutr., 1999; 28. : 246– 251

  39. Vonk RJ, Lin Y, Koetse HA, et al. Переваривание лактозы (мальков) оценивается с помощью теста на переваривание 13C-лактозы. Eur J Clin Invest.2000; 30 : 140– 146

  40. Hiele M, Ghoos Y, Rutgeerts P, Vantrappen G, Carchon H, Eggermont E.13CO 2 дыхательный тест с использованием естественно обогащенной 13C лактозы для выявления лактазной недостаточности у пациентов с желудочно-кишечными симптомами. J Lab Clin Med.1988; 112 : 193– 200

  41. Koetse HA, Stellaard F, Bijleveld CM, et al. Неинвазивное обнаружение низкой активности лактазы в кишечнике у детей с помощью комбинированного дыхательного теста 13CO 2 / H 2 . Сканд Дж Гастроэнтерол.1999; 34 : 35– 40

  42. Tremaine WJ, Newcomer AD, Riggs BL, McGill DB.Всасывание кальция из молока у взрослых с недостаточностью лактазы и с недостаточностью лактазы. Dig Dis Sci.1986; 31. : 376– 378

  43. Stallings VA, Oddleifson NW, Negrini BY, Zemel BS, Wellens R. Минеральное содержание в костях и потребление кальция с пищей у детей предписано диете с низким содержанием лактозы. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994; 18. : 440– 445

  44. Ди Стефано М., Венето Г., Мальсервизи С. и др. Мальабсорбция и непереносимость лактозы и пиковая костная масса. Гастроэнтерология.2002; 122 : 1793– 1799

  45. Макбин Л.Д., Миллер Г.Д. Избавление от опасений и заблуждений по поводу непереносимости лактозы. J Am Diet Assoc. 1998; 98. : 671– 676

  46. Johnson AO, Semenya JG, Buchowski MS, Enwonwu CO, Scrimshaw NS. Адаптация мальдигестеров лактозы к продолжительному потреблению молока. Am J Clin Nutr, 1993; 58. : 879– 881

  47. Hertzler SR, Savaiano DA. Адаптация толстой кишки к ежедневному кормлению лактозными мальдигестерами снижает непереносимость лактозы.Am J Clin Nutr, 1996; 64. : 232– 236

  48. Pribila BA, Hertzler SR, Martin BR, Weaver CM, Savaiano DA. Улучшение пищеварения и непереносимости лактозы среди девочек-подростков афроамериканского происхождения, которых кормили диетой, богатой молочными продуктами. J Am Diet Assoc. 2000; 100 : 524– 528

  49. Hertzler SR, Huynh BC, Savaiano DA. Сколько лактозы в низком уровне лактозы? J Am Diet Assoc. 1996; 96. : 243– 246

  50. Jarvinen RM, Loukaskorpi M, Uusitupa MI.Толерантность симптомов мальабсорбции лактозы к лактозе в молочном шоколаде. Eur J Clin Nutr, 2003; 57. : 701– 705

  51. Коларс Дж. К., Левитт Мэриленд, Ауджи М., Саваяно Д.А. Йогурт: источник лактозы для самопереваривания. N Engl J Med.1984; 310 : 1– 3

  52. Boudraa G, Benbouabdellah M, Hachelaf W., Boisset M, Desjeux JF, Touhami M. Эффект кормления йогуртом по сравнению с молоком у детей с острой диареей и нарушением всасывания углеводов. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2001; 33 : 307– 313

  53. Labayen I, Forga L, Gonzalez A, Lenoir-Wijnkoop I, Nutr R, Martinez JA. Связь между перевариванием лактозы, временем прохождения через желудочно-кишечный тракт и симптомами мальабсорбентов лактозы после употребления молочных продуктов. Алимент Pharmacol Ther.2001; 15 : 543– 549

  54. Medow MS, Thek KD, Newman LJ, Berezin S, Glassman MS, Schwarz SM. Таблетки бета-галактозидазы в лечении непереносимости лактозы в педиатрии. Am J Dis Child.1990; 144 : 1261– 1264

  55. Wooten WJ, Price W. Роль молочных продуктов и молочных питательных веществ в рационе афроамериканцев. J Natl Med Assoc. 2004; 96 (12 доп.) : 5S– 31S

  56. Pfefferkorn MD, Fitzgerald JF, Croffie JM, Gupta SK, Corkins MR, Molleston JP. Дефицит лактазы: не чаще встречается у детей с воспалительными заболеваниями кишечника, чем у пациентов с хронической болью в животе. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр.2002; 35 : 339– 343

  57. Киршнер Б.С., ДеФаваро М.В., Дженсен В.Мальабсорбция лактозы у детей и подростков с воспалительными заболеваниями кишечника. Гастроэнтерология.1981; 81 : 829– 832

  58. Мишкин С. Чувствительность к молочным продуктам, мальабсорбция лактозы и элиминационные диеты при воспалительных заболеваниях кишечника. Am J Clin Nutr, 1997; 65. : 564– 567

  59. Бернштейн С.Н., Амент М., Артиниан Л., Риджуэй Дж., Шанахан Ф. Переносимость молока у взрослых с язвенным колитом. Ам Дж. Гастроэнтерол, 1994; 89. : 872– 877

  60. Kukuruzovic RH, Brewster DR.Молочные смеси при остром гастроэнтерите и недоедании: рандомизированное исследование. J Paediatr Child Health, 2002; 38. : 571– 577

  61. Американская академия педиатрии, Временный комитет по улучшению качества, Подкомитет по острому гастроэнтериту. Параметр практики: лечение острого гастроэнтерита у детей раннего возраста. Педиатрия.1996; 97 : 424– 435

  62. Хеуби Дж., Карасов Р., Райзингер К. и др. Рандомизированное многоцентровое исследование, подтверждающее эффективность и безопасность безлактозных и содержащих лактозу смесей для доношенных детей.J Am Diet Assoc. 2000; 100 : 212– 217

  63. Abrams SA, Griffin IJ, Davila PM. Всасывание кальция и цинка из смесей для грудных детей, содержащих и не содержащих лактозу. Am J Clin Nutr, 2002; 76. : 442– 446

  64. Обермайер-Питч Б.М., Бонелли С.М., Вальтер Д.Е. и др. Генетическая предрасположенность к непереносимости лактозы у взрослых и отношение к диете, плотности костей и переломам костей. J Bone Miner Res.2004; 19 : 42– 47

  65. Во время MJ, Xu R, Young D, Kaplitt MG, Sherwin RS, Leone P.Пероральная генная терапия непереносимости лактозы с использованием аденоассоциированного вирусного вектора. Nat Med.1998; 4 : 1131– 1135

  66. Sanders ME, Klaenhammer TR. Научная основа функциональности Lactobacillus acidophilus NCFM в качестве пробиотика. J Молочные науки, 2001; 84. : 319– 331

  67. Johnson JD. Региональное и этническое распределение мальабсорбции лактозы. В: Paige DM, Bayless TM, ред. Переваривание лактозы: клинические и пищевые последствия.Балтимор, Мэриленд: Издательство Университета Джона Хопкинса; 1981: 11–22

  • Авторские права © 2006 Американской академии педиатрии

Непереносимость лактозы у детей — Американский колледж гастроэнтерологии

Обзор

Лактоза — это сахар, содержащийся в молоке и молочных продуктах, таких как сыр и йогурт. После употребления в пищу молочных продуктов, содержащих этот сахар, обычно лактаза, пищеварительный фермент тонкого кишечника, помогает расщепить этот сложный сахар на два простых сахара, глюкозу и галактозу.Затем эти простые сахара всасываются в тонком кишечнике и в конечном итоге попадают в кровоток, где действуют как питательные вещества. Фермент лактаза находится в слизистой оболочке тонкой кишки, известной как кишечные ворсинки.

Помимо молока и молочных продуктов, таких как мороженое, йогурт и сыр, лактозу можно найти в хлебе и выпечке, переработанных хлопьях для завтрака, картофеле быстрого приготовления, некоторых супах и некошерных мясных обедах, конфетах, заправках и смесях для блинов. и печенье.Лактоза также является сахаром, содержащимся в грудном молоке и стандартных смесях для младенцев. Таким образом, почти все дети могут переваривать и усваивать этот сахар, и он является их основным диетическим сахаром.

Симптомы

Поскольку лактоза не переваривается должным образом в тонком кишечнике людей с непереносимостью лактозы, она целиком попадает в толстую или толстую кишку. Достигнув толстой кишки, она расщепляется нормальными бактериями толстой кишки. Эта поломка приводит к образованию углекислого газа и водорода.Образование газа может привести к следующим общим симптомам:

  • Вздутие живота и боль
  • Чрезмерная отрыжка
  • Громкие звуки кишечника
  • Избыточное газообразование и диарея после проглатывания лактозы.
  • Водянистый и взрывной стул
  • Позывы при дефекации, когда дети чувствуют, что им нужно немедленно отправиться в туалет, иначе они попадут в аварию.

Симптомы непереносимости лактозы могут проявляться в детстве или подростковом возрасте и имеют тенденцию к ухудшению с возрастом. Тяжесть симптомов обычно пропорциональна количеству потребляемого молочного сахара с большим количеством симптомов после еды с более высоким содержанием молочного сахара.

Хотя употребление в пищу продуктов, содержащих лактозу, вызывает дискомфорт для людей с непереносимостью лактозы, они не подвержены риску развития более серьезных кишечных заболеваний из-за длительной мальабсорбции лактозы.Единственным исключением из этого правила могут быть дети, рожденные с первичной лактазной недостаточностью, или дети с вторичной лактазной недостаточностью, как описано ниже.

Причины

Первичный дефицит лактазы: Это состояние очень редко и возникает, когда дети рождаются с дефицитом или отсутствием фермента лактазы. Младенцы наследуют это состояние, получая по одному гену, вызывающему эту проблему, от каждого из своих родителей, даже если оба родителя могут быть толерантными к лактозе.Этим младенцам требуется специальная смесь с другим типом сахара, например сахарозой (присутствует в столовом сахаре), которую они могут переваривать.

Вторичный дефицит лактазы: Наиболее частой причиной временной непереносимости лактозы у младенцев и детей младшего возраста является инфекция, которая поражает желудочно-кишечный тракт и может повредить слизистую оболочку тонкой кишки.

Ротавирус и лямблии — два распространенных микроорганизма, которые вызывают повреждение поверхности тонкой кишки, что приводит к временной непереносимости лактозы.Младенцы старшего возраста и дети младшего возраста обычно заражаются ротавирусом. Симптомы ротавирусной инфекции включают рвоту, диарею (частый водянистый стул) и лихорадку. Лямблии — паразиты, обитающие в колодезной и пресной воде озер и ручьев. Лечение инфекции лямблиоза антибиотиками устранит непереносимость лактозы.

Вторичный дефицит лактазы также может быть вызван глютеновой болезнью, которая представляет собой непереносимость глютена, белка, содержащегося в пшенице, ржи, ячмене и других зернах.Болезнь Крона, воспалительное состояние, которое может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, также может привести к вторичной лактазной недостаточности. После лечения каждого из этих состояний дефицит лактазы исчезнет. Непереносимость лактозы обычно проходит в течение трех-четырех недель, когда слизистая оболочка кишечника приходит в норму.

Приобретенный дефицит лактазы: Многие люди приобретают непереносимость лактозы с возрастом. Подсчитано, что примерно половина взрослого населения США приобрела лактазную недостаточность.Это состояние связано с нормальным снижением количества фермента лактазы в тонком кишечнике с возрастом. Хотя лактоза является важной частью рациона младенцев и детей младшего возраста, она составляет лишь 10% от потребления углеводов (сахара) у взрослых. Однако люди с непереносимостью лактозы могут не переносить даже небольшое количество этого сахара в своем рационе.

Непереносимость лактозы чаще встречается в некоторых семьях. Одним из наиболее важных факторов, влияющих на частоту развития непереносимости лактозы, является этническое происхождение человека.Приблизительно 15% взрослых кавказцев и 85% взрослых афроамериканцев в Соединенных Штатах имеют непереносимость лактозы. Уровень непереносимости лактозы также очень высок у лиц азиатского и латиноамериканского происхождения, коренных американцев и евреев.

Диагностика

Непереносимость лактозы диагностируется с помощью простого теста, называемого водородным дыхательным тестом. После ночного голодания перед тестом человек дышит в мешок, а затем выпивает определенное количество молочного сахара в виде сиропа.У взрослых это соответствует количеству молочного сахара в литре молока. Последующие пробы дыхания берутся на срок до трех часов. Дыхание, которое они выдыхают в мешок, анализируется, чтобы определить содержание в нем водорода. В ходе теста у людей с непереносимостью лактозы будет увеличиваться количество выделяемого водорода. Если значения водорода превышают определенное значение, ставится диагноз непереносимости лактозы. У пациентов с непереносимостью лактозы также могут развиться типичные симптомы во время теста.

У детей младшего возраста или у детей, которые не переносят дыхательный тест, удаление лактозы из рациона и возможное добавление лактазы можно проводить в течение 2-4 недель, чтобы увидеть, улучшит ли это симптомы.

Лечение

Лучшее лечение непереносимости лактозы — это комбинация изменения диеты и приема добавок, способствующих перевариванию лактозы. Людям с непереносимостью лактозы следует встретиться с диетологом, чтобы проверить источники лактозы в их рационе.Обычно требуется некоторое снижение суточного потребления лактозы. Когда человек собирается есть пищу, содержащую лактозу, он должен принимать коммерчески доступные безрецептурные добавки с лактазой во время приема лактозы. Этот тип добавок можно принимать в течение дня всякий раз, когда попадает в организм лактоза. Некоторые люди будут иметь меньшую непереносимость лактозы и, следовательно, смогут переносить сравнительно большее количество лактозы. Альтернативой молоку для людей с непереносимостью лактозы являются такие продукты, как соевое молоко.Если человек ограничивает потребление молока / молочных продуктов, важно обеспечить адекватное добавление кальция и витамина D в рацион. Это особенно важно для пациентов детского возраста и женщин.

Рекомендуемое суточное потребление кальция:
1-3 года 500 мг
4-8 лет 800 мг
9-24 года 1300 мг
Возраст 25 лет и старше 800-1000 мг
Беременные и кормящие женщины 1200 мг

Автор (ы) и дата (ы) публикации

Марша Х.Кей, доктор медицины, Клиника Кливленда, Кливленд, Огайо, и Энтони Ф. Порто, доктор медицины, магистр здравоохранения, Йельский университет / больница Гринвича, Гринвич, Коннектикут — Обновлено в декабре 2012 г.

Марша Х. Кей, доктор медицины, Клиника Кливленда, Кливленд, Огайо, и Васундхара Толиа, доктор медицины, Детская больница Мичигана, Детройт, Мичиган — опубликовано в сентябре 2004 года.

Вернуться к началу

Непереносимость лактозы | Общество желудочно-кишечного тракта

Щелкните здесь, чтобы загрузить эту информацию в формате PDF.

Что такое непереносимость лактозы?

Младенцы вырабатывают фермент под названием lact a se, который помогает переваривать молочнокислый o se, сахар, содержащийся в человеческом и другом животном молоке. Интересно, что лакт o se также содержится в цветках форзиции и некоторых тропических кустарниках. В младенчестве некоторые люди не продолжают производить лакт se (фермент, который способствует перевариванию молочной железы se) в количестве, достаточном для полного переваривания всей молочной железы se, содержащейся в молоке.Если эти люди потребляют молочные продукты, некоторое количество молока o se может пройти через их пищеварительный тракт непереваренным, попав в толстую кишку, где бактерии ферментируют его, вызывая неприятные симптомы пищеварения.

Существует три основных типа непереносимости лактозы:

  1. Первичная недостаточность лактазы является результатом снижения выработки лактазы, которое начинается в раннем детстве при переходе от грудного молока к потреблению разнообразных продуктов. Это снижение уровня лактазы вызывает различную степень тяжести симптомов и является наиболее распространенным типом непереносимости лактозы.
  2. Вторичный дефицит лактазы является результатом другого фактора, такого как первичное заболевание (например, целиакия, болезнь Крона и гастроэнтерит), длительный курс антибиотиков, лучевой или химиотерапии или тяжелое недоедание. Однако это состояние обычно проходит с улучшением здоровья и питания и обычно носит временный характер.
  3. Врожденная недостаточность лактазы или врожденная алактазия — очень редкое и необратимое генетическое заболевание (чаще всего встречается у лиц финского происхождения), при котором ребенок рождается без способности вырабатывать лактазу.Младенцы с этим вариантом не могут кормить грудью или потреблять обычную смесь, вместо этого им требуется специальная смесь без лактозы. Они не могут развить способность переваривать лактозу.

Кроме того, у людей, которые обычно переносят лактозу, может развиться временная непереносимость лактозы, если они избегают продуктов, содержащих лактозу в течение длительного времени. Организм может перестать вырабатывать необходимое количество лактазы, если в этом нет необходимости. Однако медленно увеличивающееся потребление лактозы может восстановить соответствующий уровень выработки лактазы.

А как насчет аллергии на молоко?

Важно отметить, что непереносимость лактозы — это не то же самое, что аллергия на молоко. Люди, страдающие аллергией на молоко, испытывают негативные реакции на один или несколько типов молочных белков, таких как казеин. Аллергия на молоко встречается реже, чем непереносимость лактозы. Воздействие этих белков вызывает такие симптомы, как крапивница, сыпь, тошнота, рвота, диарея, спазмы желудка, слезотечение / насморк, проблемы с верхними дыхательными путями и даже анафилаксия.Достаточно небольшого количества молочных продуктов, чтобы вызвать реакцию у людей, страдающих аллергией на молоко, тогда как люди с непереносимостью лактозы часто могут переносить некоторое количество молочных продуктов и не подвергаются риску анафилаксии.

Различия между непереносимостью лактозы и аллергией на молоко

Непереносимость лактозы Аллергия на молоко
Причина Недостаточно лактазы , фермента, необходимого для расщепления молочного сахара (лактозы) аллергическая реакция на молочные белки
Симптомы диарея, газы, вздутие живота, боли в животе, похудание у детей желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, диарея, спазмы желудка), крапивница, сыпь, слезотечение, насморк, хрипы, кашель, анафилаксия
Комментарии часто может без проблем потреблять небольшое количество молочных продуктов и может увеличить количество молочных продуктов, добавив в рацион лактазу следует избегать употребления всех молочных продуктов и молочных ингредиентов

Распространенность

Трудно получить точные данные о распространенности непереносимости лактозы, поскольку в большинстве данных используются статистические данные, сообщаемые самими пациентами.По оценкам, во всем мире уровень непереносимости лактозы составляет примерно 65-70%. Однако показатели широко варьируются в зависимости от этнической принадлежности: всего лишь 5% жителей Северной Европы и до 90% жителей Восточной Азии страдают непереносимостью лактозы. В целом, это менее распространено у лиц европейского происхождения и более распространено у лиц африканского, латиноамериканского или азиатского происхождения.

Симптомы / осложнения

Лица с непереносимостью лактозы не могут расщепить всю проглоченную лактозу на ее абсорбируемые компоненты (простые сахара, галактозу и глюкозу).Вместо этого молекулы лактозы проходят через желудочно-кишечный тракт в неизменном виде и вызывают неприятные симптомы. Они могут включать боль в животе, вздутие живота, спазмы, булькающие звуки в пищеварительной системе (урчание в животе), газы (метеоризм) и диарею и могут привести к потере веса у детей. Симптомы обычно появляются в течение 30 минут — двух часов после употребления в пищу продуктов, содержащих лактозу.

Серьезность симптомов сильно различается у разных людей. Некоторые могут обнаружить, что симптомы возникают после употребления очень небольшой порции пищи, содержащей лактозу, тогда как другие могут переносить умеренные порции до появления симптомов.

Диагноз

Самый простой способ для вашего врача проверить непереносимость лактозы — это задать серию вопросов о ваших симптомах, за которыми следует элиминационная диета, при которой вы избегаете употребления любых продуктов, содержащих лактозу, в течение короткого периода времени (от нескольких дней до недели). ), чтобы увидеть, исчезнут ли симптомы. Однако важно, чтобы вы делали это под руководством врача, а не самостоятельно. Самостоятельная постановка диагноза может быть опасна, потому что, если ваши симптомы являются результатом другого заболевания или расстройства, продолжение лечения симптомов путем отказа от молочных продуктов может вызвать дальнейшие осложнения.

Если ваш врач решит использовать более конкретный метод тестирования, также доступны следующие варианты:

Водородный дыхательный тест

Ранее мы упоминали, что симптомы непереносимости лактозы вызываются бактериями, расщепляющими лактозу в толстом кишечнике. Одним из побочных продуктов этого процесса является водород. Водородные дыхательные тесты измеряют количество водорода, выдыхаемого с дыханием после употребления лактозы. Большое количество водорода в выдыхаемом воздухе указывает на большое количество непереваренных сахаров.Это самый надежный диагностический тест на непереносимость лактозы.

Тест на толерантность к лактозе

Для этого теста вы употребляете жидкость с высоким содержанием лактозы, а затем технический специалист контролирует уровень сахара в крови. У человека, который правильно переваривает лактозу, может наблюдаться повышение уровня глюкозы в крови через пару часов после приема пищи, поскольку вы перевариваете сахар. Если уровень сахара в крови не повышается, это может означать, что ваше тело не расщепляет лактозу эффективно, что может указывать на непереносимость лактозы.

Тест на кислотность стула

Это вариант для детей и младенцев, которые не могут пройти другие тесты. Лаборанты анализируют образцы стула на молочную кислоту и другие кислоты, которые образуются из ферментирующей лактозы. Когда эти кислоты присутствуют в определенных количествах, это может указывать на непереносимость лактозы.

Генетическое тестирование

Вы также можете пройти генетическое тестирование, чтобы увидеть, присутствуют ли у вас определенные гены, которые характерны для людей с непереносимостью лактозы, но этого недостаточно для диагностики непереносимости лактозы, поскольку генная наука все еще находится на ранних стадиях.

Менеджмент

Если у вас непереносимость лактозы, вы можете справиться с симптомами, уменьшив количество потребляемых продуктов, содержащих лактозу. Однако некоторые люди считают, что лучше всего себя чувствуют, избегая всех продуктов, содержащих лактозу. Сюда входят продукты, приготовленные из коровьего и козьего молока, в том числе сыр, мороженое и йогурт. Многие переработанные продукты, такие как супы, выпечка, крупы, крекеры, конфеты, заправки и т. Д., Также могут содержать добавку лактозы в небольших количествах, поэтому, если вы особенно чувствительны, обязательно прочтите этикетки.Однако большинство людей могут терпеть некоторую степень потребления лактозы.

Есть много способов уменьшить симптомы непереносимости лактозы, но при этом сохранить возможность употребления молочных продуктов, а именно:

  1. Молочные продукты с низким содержанием лактозы. Не все молочные продукты содержат одинаковое количество лактозы (см. Таблицу ниже / рядом). Например, моцарелла и зрелые сыры, такие как чеддер, швейцарский, голубой и бри, почти не содержат лактозы, поэтому обычно легко переносятся.
  2. Ешьте продукты, содержащие лактозу, вместе с другими продуктами. Если вы одновременно перевариваете другую пищу, опорожнение желудка замедляется, и лактоза составляет меньшую долю от общего количества потребляемой пищи. Это означает, что вам нужно меньше лактазы в тонком кишечнике в любой момент времени для расщепления лактозы.
  3. кисломолочные продукты. Бактерии, используемые при производстве йогурта и кефира, производят подобный лактазе фермент, который облегчает переваривание этих продуктов, даже если они содержат лактозу.
  4. Лактазные добавки. Существуют добавки, содержащие фермент лактазу (например, Lactaid®). Прием лактазы незадолго до употребления молочных продуктов позволит ей расщепить лактозу на глюкозу и галактозу, чтобы ваше тело могло поглощать сахара, устраняя симптомы. Существуют также молочные продукты, которые уже содержат лактазу, поэтому вам не нужно принимать добавку отдельно.
  5. Медленно увеличивайте допуск. Возможно, вы сможете увеличить количество переносимого вами количества лактозы, постепенно добавляя больше молочных продуктов в свой рацион.Ваше тело ответит увеличением выработки лактазы.

Если вы все же решили заменить молочные продукты растительными альтернативами, обязательно проверьте сведения о пищевой ценности продуктов, которые вам нравятся. Только обогащенные соевые напитки могут в достаточной мере заменить коровье молоко, поскольку соевый напиток от природы богат белком, различными витаминами и минералами и обогащен, чтобы обеспечить профиль питания, аналогичный коровьему молоку. Другие растительные напитки, такие как напитки из миндаля, кешью и риса, часто обогащены кальцием, витамином D и другими питательными веществами, но их содержание белка намного ниже, чем в молочных и соевых напитках, часто почти не содержащих белка.

Не всем требуется одинаковый уровень бдительности. В то время как некоторые люди могут переносить сыр, йогурт и небольшое количество молока, другим может потребоваться ограничить потребление продуктов, содержащих лактозу.

Те, у кого врожденная недостаточность лактазы, должны быть очень осторожны, чтобы избегать употребления всей лактозы, тогда как люди с первичной или вторичной недостаточностью лактазы обычно могут переносить более высокие количества. Вы можете проконсультироваться с диетологом, чтобы определить количество лактозы, которое вы можете легко переносить, чтобы вы все равно могли употреблять молочные продукты.Зарегистрированный диетолог также может убедиться, что вы потребляете достаточное количество кальция и витамина D через другие продукты и / или добавки, если вы решите отказаться от молочных продуктов.

Содержание кальция и лактозы в обычных молочных продуктах *

Молочный продукт Содержание кальция (мг) Содержание лактозы (г)
Коровье молоко, 2% M.F., 250 мл 309 12,92
Козье молоко, цельное, 250 мл 345 11.47
Творог, 2% М.Ф., 125 мл 133 4,62
Йогурт, простой, 2-3,9% М.Ф., 125 мл 194 3,25
Сливочный сыр, 50 г 49 1,60
Сыр Чеддер, 50 г 360 0,12
Сыр Пармезан, 50 г 554 0,08
Сыр Моцарелла, 50 г 252 0.04
Швейцарский сыр, 50 г 396 0,03

* Министерство здравоохранения Канады

Outlook

Непереносимость лактозы — распространенное заболевание, с которым в большинстве случаев легко справиться путем изменения диеты и / или добавления ферментов. Большинство людей с непереносимостью лактозы могут по-прежнему употреблять молочные продукты.

Хотите узнать больше о непереносимости лактозы?

У нас есть несколько статей по теме, которые могут быть полезны:


Изображение предоставлено: © bigstockphoto.com / leungchopan

Непереносимость лактозы — AMBOSS

Последнее обновление: 8 марта 2021 г.

Резюме

Непереносимость лактозы вызвана нарушением всасывания лактозы. Это может быть генетически обусловлено или из-за функциональной недостаточности фермента лактазы в эпителии тонкой кишки. После употребления пищи или напитков, содержащих лактозу, у пораженных людей появляются абдоминальные симптомы, такие как боль, диарея и вздутие живота. Непереносимость лактозы диагностируется с помощью водородного дыхательного теста или теста на непереносимость лактозы.Состояние можно хорошо контролировать с помощью добавок лактазы или вообще избегая лактозы.

Определение

Непереносимость лактозы — это неспособность абсорбировать лактозу; , вызванные дефицитом лактазы.

Эпидемиология

  • Примерно 70% населения мира страдает непереносимостью лактозы.
  • Непереносимость лактозы чаще встречается в определенных регионах, особенно в Азии, некоторых частях Африки и Южной Америке, где страдает до 90% населения.
  • Распространенность увеличивается с возрастом.

Каталожные номера: [1] [2] [3]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Ссылки: [4]

Патофизиология

Дефицит лактазы — это нарушение всасывания.

Клинические особенности

Симптомы возникают примерно через час или несколько часов после употребления молочных продуктов. Интенсивность симптомов коррелирует с количеством потребляемой лактозы. [4]

  • Диарея (часто водянистая, объемная и пенистая)
  • Спастическая боль в животе (часто околопупочная или в нижней части живота)
  • Вздутие живота, метеоризм
  • Тошнота

Симптомы сильно различаются, так как у большинства пациентов остается остаточное количество лактазы.

Диагностика

  • Пробная безлактозная диета: чтобы увидеть, исчезнут ли симптомы
  • Водородный дыхательный тест
    • Количество водорода в выдыхаемом воздухе увеличивается после приема лактозы натощак.
    • Процедура
      • Голодание 8–12 часов.
      • Проглатывание лактозы
      • Измерение уровней водорода в выдыхаемом воздухе на исходном уровне и с 30-минутными интервалами в течение 3 часов
      • Уровни водорода в выдыхаемом воздухе> 20 ppm считаются диагностикой непереносимости лактозы.
  • Тест на толерантность к лактозе: после введения лактозы нормальный рост уровня глюкозы в крови патологически снижается (более 2 часов) и появляются симптомы (используется редко, поскольку тест имеет низкую чувствительность и специфичность)
  • Анализ стула
  • Биопсия тонкой кишки: качественная и количественная оценка лактазы с помощью эндоскопической биопсии ткани (убедительная, но редко используется, поскольку этот тест более инвазивен, чем другие тесты).
    • Первичная непереносимость лактозы: нормальная архитектура кишечника
    • Вторичная непереносимость лактозы
      • Повреждение слизистой оболочки (особенно травмированные кончики ворсинок кишечника)
      • Специфические гистопатологические находки, соответствующие основному состоянию (см. «Этиологию»)
  • Генетический тест (при подозрении на первичную мальабсорбцию лактозы)

Ссылки: [4]

Дифференциальная диагностика

  • Непереносимость пищевых белков: ряд симптомов, вызванных иммунной реакцией на различные пищевые белки
    • Общие антигены: белки коровьего молока (среди прочего, лактальбумин или казеин), соевый белок, яичный белок
    • Реакции являются либо IgE-опосредованными (например.g., аллергия на коровье молоко) или не-IgE-опосредованный
    • Клинические данные
      • Боль в животе, тошнота, рвота и диарея
      • Проктоколит, индуцированный пищевым белком (например, вызванный молоком / соевым белком)
        • Эпидемиология: поражает преимущественно младенцев (обычно проявляется в возрасте 2-8 недель).
        • Клинические признаки: стул с оттенком крови и слизи у здоровых детей.
        • Диагностика: клинический диагноз
        • Управление: продолжайте грудное вскармливание и посоветуйте матери избегать молочных и соевых продуктов.
        • Прогноз: исчезновение симптомов после удаления причинного антигена.
  • Синдром раздраженного кишечника
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Желудочно-кишечные инфекции (например,g., лямблиоз, бактериальный ГЭ, вирусный ГЭ)
  • Избыточный бактериальный рост тонкой кишки
  • Муковисцидоз
  • Злокачественная опухоль кишечника

Каталожные номера: [5]

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

  • Избегайте или уменьшите потребление молочных продуктов: продукты без лактозы или с пониженным содержанием лактозы стали более доступными
    • Многие пациенты переносят небольшое количество молока (~ 240 мл в день).
    • Использование альтернативных пищевых продуктов, таких как продукты на основе сои
    • Осведомленность о лактозе в обработанных пищевых продуктах или пищевых продуктах, отличных от молочных (например, хлеб, заправки для салатов)
  • Пищевые добавки с лактазой
    • Рекомендуются во время путешествий или перед употреблением продуктов питания или молочных продуктов, содержащих лактозу.
    • Доступен широкий спектр нестандартных безрецептурных добавок лактазы
  • Лечение основного заболевания у пациентов с вторичной непереносимостью лактозы

Ссылки: [4] [5]

Список литературы

  1. Непереносимость лактозы. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/lactose-intolerance . Обновлено: 4 апреля 2017 г. Доступ: 5 апреля 2017 г.
  2. Непереносимость лактозы: обзор. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072452/ . Обновлено: 17 июня 2015 г. Доступ: 5 апреля 2017 г.
  3. Сухи Ф.Дж., Брэннон П.М., Карпентер Т.О. и др. Непереносимость лактозы и здоровье. Анналы внутренней медицины .2010; 152 (12): с.792-796.
  4. Хейман МБ. Непереносимость лактозы у младенцев, детей и подростков. Педиатрия . 2006; 118 (3): с.1279-1286. DOI: 10.1542 / peds.2006-1721. | Открыть в режиме чтения QxMD
  5. Swagerty DL Jr, Walling AD, Klein RM. Непереносимость лактозы. Ам Фам Врач . 2002; 65 (9): с.1845-1851.
  6. Герольд Г. Внутренняя медицина .Герольд Дж. ; 2014 г.
  7. Guandalini S. Клиническая презентация непереносимости лактозы у детей. Клиническая презентация непереносимости лактозы у детей . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/930971-clinical . Обновлено: 17 июля 2015 г. Дата обращения: 5 апреля 2017 г.

Дефицит лактазы

Определение (MEDLINEPLUS)

Непереносимость лактозы означает, что вы не можете переваривать продукты, содержащие лактозу.Лактоза — это сахар, содержащийся в молоке и молочных продуктах. После употребления в пищу продуктов, содержащих лактозу, вы можете почувствовать тошноту. У вас также может быть

  • Газ
  • Диарея
  • Вздутие живота

Ваш врач может сделать анализ крови, дыхания или стула, чтобы выяснить, не вызваны ли ваши проблемы непереносимостью лактозы.

Непереносимость лактозы не представляет опасности. Обычно помогает употребление меньшего количества пищи с лактозой или использование таблеток или капель, чтобы помочь вам переваривать лактозу. Возможно, вам придется принимать добавки с кальцием, если вы не получаете их в достаточном количестве из своего рациона, поскольку молоко и продукты, приготовленные на его основе, являются наиболее распространенным источником кальция для большинства людей.

NIH: Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек

Определение (NCI_NCI-GLOSS) Неспособность переваривать или усваивать лактозу — сахар, содержащийся в молоке и других молочных продуктах.
Определение (NCI) Неспособность полностью переваривать и всасывать лактозу из-за ограниченной активности лактазы в тонком кишечнике или ее отсутствия. Врожденная непереносимость наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но встречается редко. Чаще это происходит из-за постепенного снижения выработки лактазы во взрослом возрасте после употребления меньшего количества лактозосодержащих продуктов или вторичного поражения щеточной каймы слизистой оболочки кишечника.Распространенность наиболее высока среди азиатов, коренных американцев и африканцев. Клинические признаки включают спазмы в животе, вздутие живота, метеоризм и диарею после приема с пищей лактозы.
Определение (MSH) Состояние, возникающее из-за отсутствия или дефицита ЛАКТАЗЫ в клетках MUCOSA желудочно-кишечного тракта и неспособности расщеплять лактозу в молоке для АБСОРБЦИИ.Бактериальная ферментация неабсорбированной лактозы приводит к симптомам, которые варьируются от легкого несварения желудка (ДИСПЕПСИЯ) до тяжелой диареи. Непереносимость лактозы может быть врожденной ошибкой или приобретенной.
Концепции Заболевание или синдром ( T047 )
MSH D007787
ICD10 E73 , E73.9
SnomedCT 1002, 267497007, 154736007, 1

000, 700094005, 267425008

Английский Непереносимость лактозы, непереносимость, лактоза, непереносимость лактозы, мальабсорбция лактозы, непереносимость лактозы, неуточненная, мальабсорбция, лактоза, энтеропатия коровьего молока, непереносимость лактозы [заболевание / обнаружение], энтеропатия коровьего молока, непереносимость; непереносимость лактозы, непереносимость молока, лактоза , Непереносимость молочных продуктов, непереносимость молочных продуктов, алактазия, непереносимость молочного сахара, гиполактазия, лактоза: [непереносимость] или [мальабсорбция] (расстройство), лактоза: [непереносимость] или [мальабсорбция], непереносимость молока, непереносимость молока (расстройство), лактоза непереносимость, LM — мальабсорбция лактозы, мальабсорбция лактозы, энтеропатия коровьего молока, непереносимость (нарушение) лактозы, непереносимость; непереносимость лактозы; молоко, лактоза, непереносимость; молоко, лактоза; непереносимость, лактоза; мальабсорбция, мальабсорбция; лактоза, молоко; непереносимость, лактоза, молоко; непереносимость, непереносимость или нарушение всасывания лактозы
Португальский INTOLERANCIA A LACTOSE, Alactasia, Intolerância à lactose, Intolerância à Lactose, Malabsorção de Lactose
Голландский слабость, непереносимость; лактоза, непереносимость; мелк, лактоза, непереносимость; мелк, лактоза; непереносимость, лактоза; мальабсорбция, мальабсорбция; лактоза, мелк; непереносимость, лактоза, мелк; Непереносимость, непереносимость лактозы, непереносимость лактозы, непереносимость лактозы, непереносимость лактозы, непереносимость лактозы, Lactosemalabsorptie
Французский Alactasie, непереносимость лактозы, непереносимость лактозы, мальабсорбция лактозы
Немецкий Laktasemangel, LAKTOSEUNVERTRAEGLICHKEIT, Laktoseintoleranz, nicht naeher bezeichnet, Laktoseunvertraeglichkeit, Lactoseintoleranz, Laktoseintoleranz, Laktosemalabsorption
Итальянский Алактасия, Malassorbimento del lattosio, Intolleranza al lattosio
Испанский Alactasia, LACTOSA, INTOLERANCIA, enteropatía por leche de vaca, hipoabsorción de lactosa, Intlerancia a la lactosa (trastorno), Intolerancia a la lactosa, malabsorción de lactosa, Intolerancia a la lactosa, Intolerancia de lactosa, Intolerancia de lactosa, 909, Malabsorción de lactosa
Японский 乳糖 分解 酵素 欠 損, ラ ク ト ー ス 不 耐性, ラ ク ト ー ス フ タ イ, ニ ュ ウ ト ウ ブ ン カ コ ウ ソ ケ ッ ソ ン, 乳糖 不耐 症, ラ ク
Шведский Laktosintolerans
Чешский laktosa — nesnášenlivost, Intolerance laktózy, Alaktázie
финский Laktoosi-Intleranssi
Русский ЛАКТОЗЫ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ, ЛАКТОЗЫ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ
Корейский 유당 불내증, 상세 불명 의 유당 불내증
Хорватский ЛАКТОЗА, ИНТОЛЕРАНЦИЯ
Польский Nietolerancja laktozy
Венгерский Непереносимость лактозы, Алактазия
Норвежский Laktoseintoleranse, Melkesukkerintoleranse
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *